Diagnóstico y tratamiento de la  insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides: Guía clínica conjunta de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología

Los glucocorticoides se prescriben ampliamente como agentes antiinflamatorios e inmunosupresores. Esto da como resultado que al menos el 1% de la población que usa terapia crónica con glucocorticoides esté en riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. Este riesgo depende de la dosis, la duración y la potencia del glucocorticoide, la vía de administración y la susceptibilidad individual. Una vez que se desarrolla o se sospecha de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, se requiere una educación y un tratamiento cuidadosos de los pacientes afectados. La disminución gradual de los glucocorticoides puede ser un desafío cuando se desarrollan síntomas de abstinencia de glucocorticoides, que se superponen con los de la insuficiencia suprarrenal. En general, la disminución de los glucocorticoides puede ser más rápida dentro de un rango suprafisiológico, seguida de una disminución más lenta cuando se administra una dosis fisiológica de glucocorticoides. El grado y la persistencia de la supresión del eje HPA después del cese de la terapia con glucocorticoides dependen de la exposición general y la recuperación de la función suprarrenal varía mucho entre los individuos. Esta primera guía de práctica clínica conjunta de la European Society of Endocrinology y la Endocrine Society proporciona orientación sobre esta afección clínicamente relevante para ayudar a los médicos involucrados en el cuidado de pacientes con terapia crónica con glucocorticoides.

1. Resumen de las recomendaciones

Las recomendaciones están redactadas de la siguiente manera: recomendar (recomendación fuerte) y sugerir (recomendación débil). La calidad de la evidencia detrás de las recomendaciones se clasifica como muy baja (⊕○○○), baja (⊕⊕○○), moderada (⊕⊕⊕○) y fuerte (⊕⊕⊕⊕). Las recomendaciones que se basaron en las buenas prácticas clínicas y en la experiencia de los miembros del grupo de trabajo no se califican formalmente, pero se reconocen en la guía como "buenas prácticas clínicas". Las recomendaciones que no se basan en la evidencia ni en las buenas prácticas clínicas, no se califican en absoluto (véase también la sección "Métodos").

1.1 Recomendaciones generales para el tratamiento con glucocorticoides en enfermedades no endocrinas y recomendaciones sobre la educación del paciente

• R 1.1 Recomendamos que, en general, los pacientes que toman glucocorticoides o que los están disminuyendo por afecciones no endocrinas no necesitan ser evaluados por un especialista en endocrinología.
• R 1.2 Recomendamos que los médicos que implementan el tratamiento con glucocorticoides eduquen a los pacientes sobre los diversos aspectos endocrinos del tratamiento con glucocorticoides. (Buenas prácticas clínicas)
• R 1.3 Recomendamos que los pacientes en tratamiento con glucocorticoides tengan acceso a información actualizada, actualizada y adecuada sobre los diferentes aspectos endocrinos del tratamiento con glucocorticoides. (Buenas prácticas clínicas)

1.2. Recomendaciones sobre la disminución gradual del tratamiento sistémico con glucocorticoides en enfermedades no endocrinas, diagnóstico y abordaje de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y el síndrome de abstinencia de glucocorticoides

• R 2.1 Sugerimos no disminuir gradualmente la ingesta de glucocorticoides en pacientes en tratamiento con glucocorticoides a corto plazo de <3-4 semanas, independientemente de la dosis. En estos casos, los glucocorticoides se pueden suspender sin pruebas debido a la poca preocupación por la supresión del eje HPA. (⊕○○○)
• R 2.2 La disminución gradual de los glucocorticoides en pacientes en tratamiento con glucocorticoides a largo plazo solo debe intentarse si la enfermedad subyacente para la que se prescribieron glucocorticoides está controlada y ya no se necesitan glucocorticoides. En estos casos, los glucocorticoides se reducen gradualmente hasta que se alcanza la dosis diaria equivalente fisiológica (p. ej., 4-6 mg de prednisona). (Buenas prácticas clínicas)
• R 2.3 Recomendamos considerar el síndrome de abstinencia de glucocorticoides que puede ocurrir durante la reducción gradual de los glucocorticoides. Cuando el síndrome de abstinencia de glucocorticoides es grave, la dosis de glucocorticoides puede aumentarse temporalmente hasta la más reciente que se toleró, y la duración de la disminución gradual de los glucocorticoides podría aumentarse. (Buenas prácticas clínicas)
• R 2.4 Se desaconseja la realización de pruebas rutinarias de insuficiencia suprarrenal en pacientes que reciben dosis suprafisiológicas de glucocorticoides, o si todavía necesitan tratamiento con glucocorticoides para la enfermedad subyacente. (Buenas prácticas clínicas)
• R 2.5 Sugerimos que los pacientes que toman glucocorticoides de acción prolongada (p. ej., dexametasona o betametasona) deben cambiarse a glucocorticoides de acción más corta (p. ej., hidrocortisona o prednisona) cuando ya no se necesiten glucocorticoides de acción prolongada. (⊕○○○)
• R 2.6 Sugerimos que los pacientes que reciben una dosis diaria fisiológica equivalente, y que tienen como objetivo interrumpir la terapia con glucocorticoides:
  1. continuar disminuyendo gradualmente la dosis de glucocorticoides, mientras se monitorea clínicamente para detectar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal, o
  2. Hágase la prueba con un suero matutino de cortisol. (⊕○○○)
• R 2.7 Si se desea confirmar la recuperación del eje HPA, recomendamos el cortisol sérico matutino como primera prueba. El valor de cortisol sérico matutino debe considerarse como un continuo, con valores más altos más indicativos de la recuperación del eje HPA. (⊕○○○)

A modo de guía:

1. sugerimos que la prueba indica recuperación del eje HPA si el cortisol es de >300 nmol/L o 10 μg/dL y los glucocorticoides pueden suspenderse de forma segura;
2. sugerimos que si el resultado está entre 150 nmol/L o 5 μg/dL y 300 nmol/L o 10 μg/dL, se debe continuar con la dosis fisiológica de glucocorticoides y repetir el cortisol matutino después de un período de tiempo adecuado (generalmente semanas o meses);
3. sugerimos que si el resultado es de <150 nmol/L o 5 μg/dL, se debe continuar con la dosis fisiológica de glucocorticoides y repetir el cortisol matutino después de unos meses.
4. R 2.8 Se desaconseja la realización rutinaria de una prueba dinámica para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en pacientes que disminuyen o interrumpen el tratamiento con glucocorticoides. (⊕○○○)
5. R 2.9 Sugerimos el conocimiento de la posible insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides en los pacientes:
   1. con el uso actual o reciente de formulaciones de glucocorticoides no orales que presenten signos y síntomas indicativos de insuficiencia suprarrenal, o
   2. el uso simultáneo de múltiples formulaciones de glucocorticoides, o
   3. usar dosis altas de glucocorticoides inhalados o tópicos, o
   4. uso de glucocorticoides inhalados o tópicos durante >1 año, o
   5. que hayan recibido inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en los 2 meses anteriores, o
   6. recibiendo tratamiento concomitante con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4.
6. R 2.10 Sugerimos que los pacientes con tratamiento actual o previo con glucocorticoides que presentan signos y síntomas de síndrome de Cushing exógeno tienen insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. (Buenas prácticas clínicas)
7. R 2.11 Sugerimos que los pacientes que deseen interrumpir los glucocorticoides, pero sin recuperación del eje HPA en un año mientras reciben una dosis diaria equivalente fisiológica, deben ser evaluados por un especialista en endocrinología. Sugerimos que los pacientes tratados con glucocorticoides y antecedentes de crisis suprarrenales también deben ser evaluados por un especialista en endocrinología. (Buenas prácticas clínicas)
8. R 2.12 Desaconsejamos el uso de fludrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides.

1.3. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides

• R 3.1 Recomendamos que los pacientes con uso actual o reciente de glucocorticoides que no se sometieron a pruebas bioquímicas para descartar insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides deben recibir cobertura de dosis de estrés cuando estén expuestos al estrés. (Buenas prácticas clínicas)
• R3.1A Los glucocorticoides orales deben utilizarse en caso de estrés leve y cuando no haya signos de inestabilidad hemodinámica o vómitos o diarrea prolongados.
• R3.1B Los glucocorticoides parenterales deben utilizarse en caso de estrés moderado a mayor, procedimientos bajo anestesia general o regional, procedimientos que requieran evitar o imposibilidad prolongada de la ingesta oral, o cuando haya signos de inestabilidad hemodinámica o vómitos o diarrea prolongados.
• R 3.2 Sugerimos que en pacientes con uso actual o reciente de glucocorticoides que no se sometieron a pruebas bioquímicas para descartar insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y que presentan inestabilidad hemodinámica, vómitos o diarrea, se debe considerar el diagnóstico de crisis suprarrenal independientemente del tipo de glucocorticoide, el modo de administración y la dosis; Los pacientes con sospecha de crisis suprarrenal deben ser tratados con glucocorticoides parenterales y reanimación con líquidos. (Buenas prácticas clínicas)

La guía

Beuschlein F, Else T, Bancos I, Hahner S, Hamidi O, van Hulsteijn L, Husebye ES, Karavitaki N, Prete A, Vaidya A, Yedinak C, Dekkers OM. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jun 17;109(7):1657-1683. doi: 10.1210/clinem/dgae250.

Disponible en  https://n9.cl/fk9lbz