Discordancia diagnóstica, incertidumbre y ambigüedad en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad: estudio de cohorte nacional de 115 hospitales de Asuntos de Veteranos de EE. UU.

Antecedentes:

La práctica basada en la evidencia en la neumonía adquirida en la comunidad a menudo supone un diagnóstico inicial preciso.

Objetivo:

Examinar la evolución de los diagnósticos de neumonía entre pacientes hospitalizados desde el servicio de urgencias (SU).

Diseño:

Cohorte retrospectiva a nivel nacional.

Ámbito:

118 centros médicos de Asuntos de Veteranos de EE. UU.

Pacientes:

Tener 18 años o más y haber sido hospitalizado en el servicio de urgencias entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de enero de 2022.

Variables de desenlace:

Discordancias entre el diagnóstico inicial de neumonía, el diagnóstico de alta y el diagnóstico radiográfico identificados mediante el procesamiento del lenguaje natural del texto del médico, la codificación del diagnóstico y el tratamiento antimicrobiano. Se compararon las expresiones de incertidumbre en las notas clínicas, la gravedad de la enfermedad del paciente, los tratamientos y los resultados.

Resultados:

Entre 2 383 899 hospitalizaciones, el 13,3% recibió un diagnóstico inicial o de alta y tratamiento de neumonía: el 9,1% recibió un diagnóstico inicial y el 10,0% recibió un diagnóstico de alta. Se produjeron discordancias entre el diagnóstico inicial y el de alta en el 57%. Entre los pacientes dados de alta con un diagnóstico de neumonía y una imagen de tórax inicial positiva, el 33% carecía de un diagnóstico inicial. Entre los pacientes diagnosticados inicialmente, el 36% carecía de un diagnóstico de alta y el 21% carecía de una imagen de tórax inicial positiva. La incertidumbre se expresó con frecuencia en las notas clínicas (58% en urgencias; 48% al alta); el 27% recibió diuréticos, el 36% recibió corticosteroides y el 10% recibió antibióticos, corticosteroides y diuréticos dentro de las 24 horas. Los pacientes con diagnósticos discordantes tenían mayor incertidumbre y recibían más tratamientos adicionales, pero solo los pacientes que no tenían un diagnóstico inicial de neumonía tuvieron mayor mortalidad a los 30 días que los pacientes concordantes (14,4% [IC del 95%, 14,1% a 14,7%] frente a 10,6% [IC, 10,4% a 10,7%]). Los pacientes con discordancia diagnóstica tenían más probabilidades de presentarse en instalaciones de alta complejidad con una alta carga de pacientes en urgencias y un censo de pacientes hospitalizados.

Limitación:

Análisis retrospectivo; no examinó relaciones causales.

Conclusión:

Más de la mitad de los pacientes hospitalizados y tratados por neumonía tenían diagnósticos discordantes desde la presentación inicial hasta el alta. Los tratamientos para otros diagnósticos y las expresiones de incertidumbre fueron comunes. Estos hallazgos resaltan la necesidad de reconocer la incertidumbre diagnóstica y la ambigüedad del tratamiento en la investigación y la práctica de la atención relacionada con la neumonía.

Fuente de financiación principal:

La Fundación Gordon y Betty Moore.

El estudio

Jones BE, Chapman AB, Ying J, Rutter ED, Nevers MR, Baker A, Dean NC, Fix ML, Singh H, Cosby KS, Taber PA, Weir CD, Jones MM, Samore MH, Butler JM. Diagnostic Discordance, Uncertainty, and Treatment Ambiguity in Community-Acquired Pneumonia : A National Cohort Study of 115 U.S. Veterans Affairs Hospitals. Ann Intern Med. 2024 Aug 6. doi: 10.7326/M23-2505

Disponible en https://n9.cl/wab7ns