Disminución farmacológica de la presión arterial para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares en diferentes niveles de presión arterial

Antecedentes

Los efectos de la disminución farmacológica de la presión arterial en rangos de presión arterial normal o normal alta en personas con o sin enfermedad cardiovascular preexistente siguen siendo inciertos. Se analizaron los datos de los participantes individuales de los ensayos aleatorios para investigar los efectos del tratamiento para bajar la presión arterial sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes según los niveles iniciales de presión arterial sistólica.

Métodos

Hicimos un metanálisis de datos a nivel de participantes individuales de 48 ensayos aleatorios de medicamentos farmacológicos para bajar la presión arterial versus placebo u otras clases de medicamentos para bajar la presión arterial, o entre regímenes de tratamiento más versus menos intensivos, que tenían al menos 1000 personas. años de seguimiento en cada grupo. Se excluyeron los ensayos realizados exclusivamente con participantes con insuficiencia cardíaca o intervenciones a corto plazo en participantes con infarto agudo de miocardio u otros contextos agudos. Los datos de 51 estudios publicados entre 1972 y 2013 fueron obtenidos por la Colaboración de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial (Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido). Se agruparon los datos para investigar los efectos estratificados del tratamiento para reducir la presión arterial en participantes con y sin enfermedad cardiovascular prevalente (es decir, cualquier informe de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o cardiopatía isquémica antes de la asignación al azar), en general y en siete categorías de presión arterial sistólica (que van desde <120 a ≥170 mm Hg). El resultado primario fue un evento cardiovascular importante (definido como una combinación de accidente cerebrovascular fatal y no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal o cardiopatía isquémica, o insuficiencia cardíaca que causó la muerte o requirió ingreso en el hospital), analizado según la intención tratar.

Hallazgos

Los datos de 344 716 participantes de 48 ensayos clínicos aleatorios estaban disponibles para este análisis. Las presiones arteriales sistólica / diastólica medias antes de la asignación al azar fueron 146/84 mm Hg en participantes con enfermedad cardiovascular previa (n = 157 728) y 157/89 mm Hg en participantes sin enfermedad cardiovascular previa (n = 186 988). Hubo una extensión sustancial en la presión arterial de los participantes al inicio del estudio, con 31 239 (19,8%) de los participantes con enfermedad cardiovascular previa y 14 928 (8 0%) de los individuos sin enfermedad cardiovascular previa que tenían una presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg. Los efectos relativos del tratamiento para bajar la presión arterial fueron proporcionales a la intensidad de la reducción de la presión arterial sistólica. Después de una mediana de seguimiento de 4 · 15 años (Q1 – Q3 2 · 97–4 · 96), 42 324 participantes (12 · 3%) tuvieron al menos un evento cardiovascular importante. En los participantes sin enfermedad cardiovascular previa al inicio del estudio, la tasa de incidencia de desarrollar un evento cardiovascular importante por 1000 personas-año fue 31,9 (IC del 95% 31,3-32,5) en el grupo comparador y 25,9 (25,5%) 4-26 · 4) en el grupo de intervención. En los participantes con enfermedad cardiovascular previa al inicio del estudio, las tasas correspondientes fueron 39 · 7 (IC del 95%: 39 · 0–40 · 5) y 36 · 0 (IC del 95%: 35 · 3–36 · 7), en el comparador y la intervención grupos, respectivamente. Los cocientes de riesgo (HR) asociados con una reducción de la presión arterial sistólica en 5 mm Hg para un evento cardiovascular mayor fueron 0 · 91, IC 95% 0 · 89–0 · 94 para participantes sin enfermedad cardiovascular previa y 0 · 89, 0 · 86-0 · 92, para aquellos con enfermedad cardiovascular previa. En los análisis estratificados, no hubo evidencia confiable de heterogeneidad de los efectos del tratamiento sobre los eventos cardiovasculares mayores por estado de enfermedad cardiovascular inicial o categorías de presión arterial sistólica.

Interpretación

En este análisis a gran escala de ensayos aleatorizados, una reducción de 5 mm Hg de la presión arterial sistólica redujo el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 10%, independientemente de los diagnósticos previos de enfermedad cardiovascular, e incluso a valores de presión arterial normales o normales altos.

Estos hallazgos sugieren que un grado fijo de disminución farmacológica de la presión arterial es igualmente eficaz para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares importantes, incluso a niveles de presión arterial que actualmente no se consideran para el tratamiento. Los médicos que comuniquen a sus pacientes la indicación del tratamiento para bajar la presión arterial deben enfatizar su importancia en la reducción del riesgo cardiovascular en lugar de centrarse en la reducción de la presión arterial en sí.

Financiamiento  Britrish Heart Foundation, Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido y Oxford Martin School.

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas en PubMed, MEDLINE, el registro central Cochrane de ensayos controlados y ClinicalTrials.gov en busca de ensayos controlados aleatorios que investiguen el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial, que cubran el período comprendido entre el 1 de enero de 1966 y el 1 de septiembre de 2019, sin restricciones de idioma. Se realizaron búsquedas en MEDLINE utilizando y ampliando los términos MeSH para "hipertensión", "presión arterial" y "agentes antihipertensivos", incluidas posibles variaciones de los términos y clases de fármacos antihipertensivos relevantes. Se identificaron varios ensayos individuales y metanálisis tabulares con poca o contradictoria información sobre el efecto del tratamiento para reducir la presión arterial estratificada por la presión arterial inicial y el estado de enfermedad cardiovascular previa. En particular, la información relacionada con los efectos heterogéneos del tratamiento en las categorías de presión arterial normal o normal alta fue escasa.

Valor agregado de este estudio

En este proyecto colaborativo, recopilamos datos individuales a nivel de participante (DIP) de ensayos elegibles a gran escala de tratamiento para bajar la presión arterial. Con acceso a DIP de aproximadamente 350 000 pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento en 48 ensayos, este análisis es la investigación más grande y detallada de los efectos estratificados de la disminución farmacológica de la presión arterial. Los participantes se dividieron primero en dos grupos: los que tenían un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular y los que no. Luego, cada grupo se dividió en siete subgrupos según la presión arterial sistólica al momento del ingreso al estudio (<120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 y ≥170 mm Hg). Durante un promedio de 4 años de seguimiento, una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica redujo el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en un 10%. Los riesgos de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y muerte por enfermedad cardiovascular se redujeron en un 13%, 13%, 8% y 5%, respectivamente. Las reducciones del riesgo relativo fueron proporcionales a la intensidad de la disminución de la presión arterial. Ni la presencia de enfermedad cardiovascular ni el nivel de presión arterial al inicio del estudio modificaron el efecto del tratamiento.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Este estudio pide un cambio en la práctica clínica que limita predominantemente el tratamiento antihipertensivo a personas con valores de presión arterial superiores a la media. Sobre la base de este estudio, la decisión de recetar medicamentos para la presión arterial no debe basarse simplemente en un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular o en la presión arterial actual de un individuo. Más bien, los medicamentos para la presión arterial deben considerarse una herramienta eficaz para prevenir enfermedades cardiovasculares cuando el riesgo cardiovascular de una persona es elevado. Este estudio no respalda las recomendaciones que especifican un umbral mínimo de presión arterial para el inicio o la intensificación del tratamiento, o un nivel mínimo para la reducción de la presión arterial.

El estudio original

The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration †Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397: 1625–36  May 01, 2021 DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0 

En https://bit.ly/3e7sS6A