Dolor crónico no-oncológico: ¿opioides?
La gran utilización de los opioides en el dolor crónico no oncológico (DCNO), los problemas de seguridad detectados derivados de esta utilización, junto con los conocimientos actuales sobre la neurobiología del dolor, son los principales motivos para revisar de nuevo el papel de los opioides en el abordaje del DCNO . Boletín INFAC, CEVIME, 3 de marzo de 2022
Introducción
Los fármacos opioides tienen un papel claramente establecido en el tratamiento del dolor agudo, el dolor oncológico y en la fase final de la vida. Sin embargo, no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el dolor crónico no oncológico (DCNO), por lo que las guías actuales no los recomiendan salvo en casos muy seleccionados1-6. Pese a ello, los datos de consumo de opioides en la CAPV muestran un consumo en continuo crecimiento, duplicándose el valor de la DHD en los últimos 12 años, pasando de 8 DHD en el año 2009 a 16,4 DHD en 2020, situación similar a la observada a nivel estatal7. Por otra parte, cada vez se dispone de más información sobre efectos adversos como la hiperalgesia, la dependencia o la adicción, que se suman a los efectos secundarios más comunes de estos fármacos como el estreñimiento, las náuseas, la somnolencia y los mareos2.
Frente al actual modelo asistencial centrado en el tratamiento farmacológico, numerosos autores están planteando un cambio en el abordaje del dolor, proponiendo pasar de un modelo biomédico que pone énfasis en encontrar y tratar la causa subyacente del dolor a un modelo biopsicosocial que identifica los factores psicológicos, sociales y culturales como elementos contribuyentes del mismo1,4-10.
La gran utilización de los opioides en el DCNO, los problemas de seguridad detectados derivados de esta utilización, junto con los conocimientos actuales sobre la neurobiología del dolor, son los principales motivos para revisar de nuevo el papel de los opioides en el abordaje del DCNO (Infac 2008-10, Infac 2014-5).
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Ideas clave
• La definición actual del dolor reconoce que el dolor puede ocurrir en ausencia de un daño tisular identificable.
• Explicar al paciente que el dolor puede continuar aun no existiendo lesión y cuáles son los mecanismos biopsicosociales contribuyentes puede modificar falsas creencias y favorecer estrategias basadas en el movimiento y la actividad, disminuyendo así la realización de procedimientos diagnósticos y tratamientos innecesarios.
• Las guías actuales abogan por un enfoque multidisciplinar del dolor crónico con un manejo basado en el modelo biopsicosocial, priorizando las estrategias no farmacológicas y la participación activa del paciente.
• Los fármacos opioides no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el DCNO.
• El tratamiento con opioides debe ser la excepción y no la regla en el DCNO y debe evaluarse periódicamente (poco tiempo, dosis bajas), consensuando con el paciente unos objetivos realistas y criterios de retirada.
• La deprescripción del opioide debe plantearse cuando se resuelve la causa del dolor, si no se consiguen los objetivos o aparecen efectos adversos, así como tras 6 meses de buena respuesta. Debe realizarse de forma gradual y acordada con el paciente.
• La hiperalgesia inducida por opioides es una respuesta paradójica a los opioides por la que un paciente se vuelve más sensible a ciertos estímulos dolorosos y, en algunos casos, experimenta dolor ante estímulos normalmente no dolorosos (alodinia).
• Ante la falta de eficacia a pesar del aumento de dosis se debe sospechar la hiperalgesia inducida por opioides.
El Boletín INFAC, volumen 30 • nº 1, 2022, completo en