Dossier Demencia: no hay "balas mágicas" para la prevención

Aunque no hay intervenciones específicas con eficacia indiscutible para la prevención del deterioro cognitivo, un enfoque de reducir los factores de riesgo modificables a lo largo de la vida podría prevenir la demencia y brindar además beneficios para la salud general.

Annals of Internal Medicine, 19 de diciembre de 2017

Desde principios de la década de 1980, la atención científica y el apoyo a la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas (EADR) han aumentado. Aunque los síntomas generalmente ocurren a finales de la vida, la patología cerebral subyacente probablemente se desarrolle muchos años antes. El cuidado y la gestión de las personas con EADR están mejorando, pero no tenemos curas ni tratamientos que modifiquen la enfermedad; en cualquier caso, la prevención es más atractiva. Incluso retrasar el inicio de la EADR tendría un profundo efecto en la salud pública y la vida individual.

Las 4 revisiones del Centro de Práctica Basada en la Evidencia de Minnesota (CPBE) publicadas en el Annals resumen los hallazgos de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la efectividad de las intervenciones para prevenir el deterioro cognitivo, el deterioro cognitivo leve y la demencia clínica tipo Alzheimer. Debido a que las revisiones sistemáticas de CPBE informan al Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) y a las comunicaciones de salud pública, el proceso para generarlos es estricto y estandarizado. Estas revisiones fueron apoyadas por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento para proporcionar la base de pruebas para un informe reciente de la Academia Nacional de Medicina (ANM) sobre la prevención del deterioro cognitivo y la demencia.

Pacientes y amigos que envejecen y esperan vivir hasta 90 años o más, cuando la prevalencia de la demencia trepa al 50% o más, a menudo me dicen: "Espero no tener Alzheimer". ¿Cómo responden los 4 informes del CPBE y los de la ANM y del Lancet a estas preguntas?  ¿Hay formas de prevenir o retrasar el inicio de la EADR?

Para ser breve, toda la evidencia indica que no hay una bala mágica. Nuestro comité de la ANM buscó en vano pruebas contundentes de intervenciones preventivas efectivas en los ECA revisados ​​por el CPBE. Aunque encontramos algunos resultados positivos intrigantes para la actividad física, entrenamiento cognitivo, y posiblemente intervenciones multifactoriales, nada siquiera se acercó al nivel de evidencia requerido para una recomendación de la USPSTF. Los otros 2 documentos de la CPBE tampoco encontraron pruebas suficientes para apoyar el uso de medicamentos o suplementos de venta libre para la protección cognitiva.

De los artículos citados en las 4 revisiones, la gran mayoría o bien no cumple con los estándares para evidencia fuerte, o bien ofrece poca evidencia de efectividad, o ambas cosas. Para todos los posibles tratamientos considerados durante las últimas décadas sobre la base de estudios observacionales o de hipótesis sobre como frenar la neurodegeneración -desde los medicamentos recetados hasta los de venta libre, la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones clínicas basadas en los informes del CPBE.

¿Por qué ocurre esto? En parte, la falta de evidencia refleja el desafío de estudiar la prevención de una enfermedad crónica común que se origina mucho antes de que aparezcan los síntomas. Para medir efectividad, es posible que los ensayos de intervenciones preventivas deban comenzar cuando los participantes estén en la mitad de la vida. Tales ensayos prolongados tendrían enormes desafíos logísticos, serían costosos y difíciles de interpretar debido a un probable abandono selectivo. También es un problema que muchas de las intervenciones más prometedoras, como controlar la hipertensión, evitar fumar, hacer ejercicio y tratar la diabetes y otros factores de riesgo vascular, ya son objetivos de la atención médica estándar, por o que la necesidad de aleatorización para controlar los tratamientos crearía dilemas éticos.

Otra razón para los desalentadores hallazgos de los documentos CPBE es que solo se revisaron ECA. La Comisión Lancet sobre demencia tomó una táctica diferente en su sección de prevención. El informe señala 2 hallazgos observacionales recientes interesantes. En primer lugar, el número total de personas con demencia está aumentando rápidamente, principalmente debido al envejecimiento de la población y al aumento de la incidencia de demencia en China y la prevalencia en Japón. Sin embargo, algunos países, incluidos los Estados Unidos, el Reino Unido, Suecia, los Países Bajos y el Canadá, han tenido un descenso inesperado en la incidencia o prevalencia específica de EADR según la edad. La comisión observó que este riesgo reducido de demencia está probablemente relacionado con la exposición de por vida a factores socioeconómicos, de vida y de estilo de vida más favorables para las personas nacidas más tarde en el siglo XX. En segundo lugar, el informe reconoció que la neuropatología de la demencia es compleja y los estudios de autopsia basados ​​en la comunidad han demostrado que las placas de la enfermedad de Alzheimer a menudo ocurren con otros hallazgos degenerativos, incluidos infartos microvasculares y cuerpos de Lewy, que probablemente contribuyen al deterioro cognitivo. De aún más importancia, el informe cita resultados sorprendentes de estudios comunitarios en EE. UU. que muestran que algunas personas con signos neuropatológicos avanzados de la enfermedad de Alzheimer no tienen demencia, incluso a edades muy avanzadas. Los hallazgos llevaron a la Comisión Lancet a concluir que nuestra mejor oportunidad para prevenir la demencia es un enfoque de "ciclo de vida", particularmente hacia factores de riesgo modificables sospechosos. Esta estrategia reconoce que los factores a lo largo de la vida influyen en el desarrollo de EADR pero pueden ser modificables y probablemente sean susceptibles a intervenciones de salud pública y atención clínica. Además, la mejora de los factores de riesgo contribuirá a una mejor salud y bienestar general.

El artículo original:

Eric B. Larson. Prevention of Late-Life Dementia: No Magic Bullet. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 19 December 2017] doi: 10.7326/M17-3026

Disponible en: http://bit.ly/2BEIvge