INFAC Volumen 27 • No 2 • 2019
18 de junio de 2019
Introducción
El aumento de las resistencias bacterianas es un problema de salud pública que preocupa a las organizacio nes sanitarias de todo el mundo. En nuestro país, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) tiene entre sus objetivos la implantación generalizada de los Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA), tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria y centros de larga estancia, para mejorar el pronóstico de los pacientes que necesitan antibióticos, minimizar los efectos adversos, controlar la aparición de resistencias y garantizar el uso de tratamientos coste-eficaces 1 .
La aparición de resistencias bacterianas en una población está ligada, entre otros factores, a la cantidad de antibióticos que consume 2,3 , por lo que, además de la selección del antimicrobiano adecuado para cada tipo de infección, optando por el de menor espectro y que tenga menor potencial de promover y seleccionar resistencias, la reducción de la exposición global a antibióticos es un objetivo prioritario para optimizar su uso. Para ello, se promueven las siguientes estrategias 3 :
– la reducción de las indicaciones para las que se prescriben los antibióticos.
– la reducción de la duración de los tratamientos.
Por el contrario, reducir las dosis de los antibióticos no parece una estrategia adecuada, ya que uno de los mecanismos que incrementan las resistencias es la exposición a concentraciones subterapéuticas de los mismos 3 .
En cuanto a la reducción de las indicaciones de uso, hay que tener en cuenta que muchos procesos son de etiología viral y algunos de etiología bacteriana tienen un curso autolimitado, por lo que no todas las infecciones necesitan tratamiento antibiótico 3,4 . Para ayudar en la toma de decisiones y reducir el consumo de antibióticos sin empeorar la evolución clínica, son útiles algunas herramientas como los test de diagnóstico rápido para la detección de antígeno de estreptococo ß-hemolítico del grupo A en las faringoamigdalitis o la determinación de la proteína C reactiva en infecciones del tracto respiratorio inferior 5 .
En lo que respecta a la duración de los tratamientos, nos enfrentamos a un cambio de paradigma 6 . Históricamente, las recomendaciones en cuanto a la duración del tratamiento antibiótico se han establecido en gran medida de forma arbitraria. Según los principios teóricos, se debería pautar suficiente antibiótico para eliminar los microorganismos causantes de la infección y prevenir el desarrollo de resistencias. Sin embargo, la evidencia no apoya esta idea, y en determinadas patologías existen pruebas de que los tratamientos cortos pueden ser tan eficaces como los de duración estándar 7 . De hecho, el efecto bactericida de un antibiótico se ejerce con gran rapidez, se hace clínicamente visible al 3o o 4o día de tratamiento y tiene un techo de eficacia que probablemente se alcanza en 5-8 días. Por el contrario, la inducción de las resistencias a los antibióticos es más lenta y crece con el tiempo de exposición, de forma que cuanto más tiempo se mantenga el tratamiento antibiótico, mayor será la posibilidad de inducir y seleccionar bacterias resistentes. Así, los ciclos cortos de antibióticos reducirían el tiempo de exposición innecesario al tratamiento antibiótico, limitando la propagación de bacterias resistentes, disminuyendo los efectos adversos y los costes y mejorando la adherencia al tratamiento 3 .
Durante mucho tiempo, a los pacientes se les ha recomendado completar el tratamiento antibiótico prescrito, incluso tras la resolución de los síntomas, y existía, además, la percepción de que las resistencias surgirían si no se hacía así. Hoy en día se dispone de datos que muestran que la duración ampliada de la exposición a los antibióticos, incrementa significativamente la probabilidad de resistencias bacterianas 6,8 . Sin embargo, cambiar creencias profundamente arraigadas es difícil, incluso cuando hay evidencia 9 .
El objetivo de este boletín es revisar la evidencia sobre las pautas cortas de los tratamientos antimicrobianos en las infecciones ambulatorias más habituales en atención primaria
Qué dice la evidencia sobre las pautas cortas?
En este boletín se revisará la evidencia disponible para la utilización de pautas cortas de antibióticos en las infecciones bacterianas no complicadas más frecuentes en el medio ambulatorio, aunque la no inferioridad de las pautas cortas se está observando también en muchas de las infecciones más graves que se tratan en
el ámbito hospitalario (infecciones intraabdominales, meningitis, bacteriemia...) 10 .
La extracción de conclusiones es a menudo complicada, debido a que los estudios y revisiones sistemáticas existentes son muy heterogéneos y frecuentemente comparan pautas cortas y largas con distintos antibióticos, así como con antibióticos que no son de primera línea en cada una de las patologías o de poco uso en la práctica clínica, por lo que su aplicabilidad es limitada.
Sumario
Introducción
¿Qué dice la evidencia sobre las pautas cortas?
Infecciones de las vías respiratorias altas
Faringoamigdalitis
Otitis media aguda
Rinosinutis y sinusitis aguda no complicada
Infecciones de las vías respiratorias bajas
Neumonía adquirida en la comunidad
Exacerbaciones de EPOC
Infecciones del tracto urinario
Cistitis aguda no complicada
Pielonefritis
Infecciones de piel y partes blandas
¿Qué mensaje dar a los pacientes?
Conclusiones
el boletín completo en http://bit.ly/31LRY35