Efectos comparativos de los medicamentos para reducir la glucosa en los resultados renales en la diabetes tipo 2: ensayo GRADE.

 Importancia : La diabetes tipo 2 (T2D) es la principal causa de enfermedad renal en los EE. UU. No se sabe si los medicamentos para reducir la glucosa afectan de manera diferente la función renal.

Objetivo : Evaluar los resultados renales en los enfoques de reducción de la glucemia en la diabetes: un ensayo de eficacia comparativa (GRADE) que compara 4 clases de medicamentos para reducir la glucosa agregados a la metformina para el control de la glucemia en personas con DT2.

Diseño, escenario y participantes : Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 36 sitios de los EE. UU. Los participantes incluyeron adultos con DT2 por menos de 10 años, un nivel de hemoglobina A1c entre 6,8 % y 8,5 % y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2 que estaban recibiendo tratamiento con metformina. Se inscribió un total de 5047 participantes entre el 8 de julio de 2013 y el 11 de agosto de 2017, y se les hizo un seguimiento durante una media de 5,0 años (rango, 0-7,6 ​​años). Los datos se analizaron desde el 21 de febrero de 2022 hasta el 27 de marzo de 2023.

Intervenciones : Adición de insulina glargina, glimepirida, liraglutida o sitagliptina a la metformina, con la combinación de medicamentos continuada hasta que la HbA1c fuera superior al 7,5 %; a partir de entonces, se añadió insulina para mantener el control glucémico.

Principales resultados y medidas : Pendiente de TFGe crónica (cambio en TFGe entre el año 1 y el final del ensayo) y un resultado compuesto de progresión de enfermedad renal (albuminuria, diálisis, trasplante o muerte debido a enfermedad renal). Los resultados secundarios incluyeron TFGe incidente inferior a 60 ml/min/1,73 m2, disminución del 40 % en TFGe a menos de 60 ml/min/1,73 m2, duplicación de la proporción de albúmina a creatinina en orina (RAC) a 30 mg/g o más, y la progresión de la etapa de mejora de los resultados globales de la enfermedad renal. Los análisis fueron por intención de tratar.

Resultados: De los 5047 participantes, 3210 (63,6%) eran hombres. Las características iniciales fueron una edad media (DE) de 57,2 (10,0) años; HbA1c 7,5 % (0,5 %); duración de la diabetes, 4,2 (2,7) años; índice de masa corporal, 34,3 (6,8); presión arterial 128,3/77,3 (14,7/9,9) mm Hg; TFGe 94,9 (16,8) ml/min/1,73 m2; y mediana RAC, 6,4 (IQR 3,1-16,9) mg/g; 2933 (58,1%) fueron tratados con inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona. La pendiente media crónica de TFGe fue de -2,03 (IC del 95 %, -2,20 a -1,86) ml/min/1,73 m2 por año para los pacientes que recibieron sitagliptina; glimepirida, -1,92 (IC del 95 %, -2,08 a -1,75) ml/min/1,73 m2 por año; liraglutida, -2,08 (IC del 95 %, -2,26 a -1,90) ml/min/1,73 m2 por año; e insulina glargina, -2,02 (IC del 95 %, -2,19 a -1,84) ml/min/1,73 m2 por año (p = 0,61). La progresión media de la enfermedad renal compuesta se produjo en 135 (10,6 %) pacientes que recibieron sitagliptina; glimepirida, 155 (12,4%); liraglutida, 152 (12,0%); e insulina glargina, 150 (11,9%) (p = 0,56). La mayor parte del resultado compuesto se atribuyó a la progresión de la albuminuria (98,4 %). No hubo diferencias significativas por asignación de tratamiento en los resultados secundarios. No hubo eventos renales adversos atribuibles a la asignación de medicación.

Conclusiones y relevancia : En este ensayo clínico aleatorizado, entre personas con diabetes tipo 2 y predominantemente libres de enfermedad renal al inicio del estudio, no se observaron diferencias significativas en los resultados renales durante 5 años de seguimiento cuando se administró un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4, sulfonilurea, péptido 1 similar al glucagón. Se agregó un agonista del receptor o insulina basal a la metformina para el control de la glucemia.

El ensayo

Wexler DJ, de Boer IH, Ghosh A, Younes N, Bebu I, Inzucchi SE, McGill JB, Mudaliar S, Schade D, Steffes MW, Tamborlane WV, Tan MH, Ismail-Beigi F; GRADE Research Group. Comparative Effects of Glucose-Lowering Medications on Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes: The GRADE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023 May 22:e231487. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.1487.

Disponible en https://bit.ly/3CcFjJT