Efectos no específicos de las vacunas infantiles
Dos revisiones y un editorial sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de las vacunas, más allá de la prevención de las infecciones específicas. BMJ, 13 de octubre de 2016
Dos revisiones y un editorial sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de las vacunas, más allá de la prevención de las infecciones específicas.
BMJ, 13 de octubre de 2016
Los efectos no específicos de las vacunas o "efectos fuera del objetivo", como se les llama a veces, pueden ser definidos como efectos de una vacuna más allá de su gérmen o enfermedad objetivo. Estos efectos pueden ser beneficiosos, así como perjudiciales. La evidencia publicada sobre los efectos no específicos de las vacunas infantiles siguen siendo confusa, por lo que son bienvenidas las revisiones sistemáticas de Higgins y sus colegas (doi: 10.1136 / bmj.i5170) y de Kandasamy y colegas (doi: 10.1136 / bmj.i5225) revisando los efectos clínicos e inmunológicos no específicos de las inmunizaciones.
Las revisiones sistemáticas fueron encargadas por el Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) de la O.M.S. para decidir si había suficientes pruebas para considerar cambios en la programación o en la coadministración de ciertas vacuncas. Es importante destacar que las revisiones sistemáticas no se pretendían ni fueron diseñadas para evaluar si estas vacunas son seguras o deben seguir siendo recomendadas para los niños. Está más allá del debate que la BCG, las vacunas para difteria, tétanos y tos ferina (DPT), y las vacunas para el sarampión (MCV: measles containing vaccines) son seguras. Estas vacunas han salvado las vidas de millones de niños. Los resultados de estas revisiones no deben ser utilizados para argumentar en contra de su uso recomendado.
Higgins y sus colegas proporcionan un cotejo exhaustivo de los datos disponibles de los ensayos clínicos y estudios de cohortes y de casos y controles sobre el impacto de las vacunas BCG, DPT, y MCV en la mortalidad total y no específica en niños menores de 5 años. Es importante destacar que los autores utilizaron una evaluación robusta del riesgo de sesgo para evaluar todos los estudios elegibles y no incluyeron aquellos en riesgo "muy alto" de sesgo. Los estudios observacionales de los efectos de la vacuna son vulnerables a factores de confusión-los niños enfermos son menos propensos a ser vacunados, así como a sesgo de clasificación errónea del estado de vacunación.
Estos sesgos son directamente relevantes para el controvertido hallazgo de que la recepción de DPT podría estar asociada con un aumento en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 1,38, IC95% 0,92 a 2,08). Esta cifra debe interpretarse con extrema precaución ya que los 10 estudios incluidos en el análisis fueron observacionales y clasificados como de "alto riesgo de sesgo." La mayoría fueron realizados en un mismo ámbito, lo que limita la generalización. Es importante destacar que los autores no encontraron datos de ensayos aleatorios sobre esta asociación.
Por el contrario, lo que sí encontraron fueron datos de ensayos aleatorizados que sugieren que la vacuna BCG podría reducir la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo: 0,70; IC95% 0,49 a 1,01). Los ensayos clínicos de MCV también sugieren un posible efecto protector contra la mortalidad, especialmente para las niñas, pero el bajo número de muertes y el seguimiento a corto plazo impiden conclusiones seguras.
Como complemento a esta revisión epidemiológica, Kandasamy y sus colegas revisaron la evidencia de los efectos inmunológicos no específicos de las vacunas BCG (48% de los trabajos incluidos), sarampión, MMR, DTP, DT y tos ferina. El talón de Aquiles de todos estos estudios es que no tenemos marcadores inmunológicos establecidos para los efectos no específicos clínicamente relevantes. Esto se refleja en el gran número (143) de diferentes resultados inmunológicos en los trabajos revisados. El metanálisis de estos estudios heterogéneos no fue posible, pero una revisión sistemática encontró una tendencia al aumento de los niveles de IFN-γ en los individuos vacunados con BCG en relación con los controles no vacunados. Otros estudios revisados también informaron linfoproliferación en respuesta a la exposición al toxoide tetánico y al antígeno de Candida albicans en personas que habían recibido vacuna para el sarampión. Finalmente, las vacunas DTP, DT y pertussis fueron capaces de generar respuestas inmunes -como proliferación y producción de varias citocinas linfocitarias- frente a antígenos heterólogos. La importancia real de estos hallazgos en relación con los efectos inmunológicos no específicos de las vacunas sigue siendo poco clara.
Tomadas en conjunto, las dos revisiones sistemáticas sugieren que las vacunas podrían tener efectos no específicos, pero la evidencia sigue siendo débil. Después de revisar ambos estudios, un grupo de expertos de la OMS (SAGE) concluyó acertadamente que no había necesidad de modificar los esquemas o políticas de vacunación actuales.
Tal vez el mensaje más importante de estas dos revisiones sistemáticas bien realizadas es que más estudios de observación pequeños no nos acercarán a la verdad sobre los efectos no específicos de las vacunas infantiles. Los sesgos inherentes y los factores de confusión (especialmente los factores de confusión desconocidos) no pueden ser eliminados por el simple hecho de hacer más de lo mismo. Si los ensayos controlados aleatorios no son factibles, la única alternativa es diseñar grandes estudios observacionales que incorporen métodos innovadores para el control de los factores de confusión, llevados a cabo con protocolos estandarizados en múltiples entornos y países. Del mismo modo, se requiere con urgencia coordinar, estandarizar y aplicar un enfoque de sistemas en la investigación de los efectos inmunológicos no específicos.
El rápido avance en los métodos y tecnologías inmunológicas podría complicar aún más la base de evidencias si dan lugar a una proliferación de estudios que informen sobre nuevas variables inmunológicas de relevancia clínica desconocida. Idealmente, los esfuerzos tanto epidemiológicos como inmunológicos tienen que integrarse. Si no somos capaces de unirnos, es muy probable que estemos en la misma situación cuando estas revisiones sistemáticas se actualizan en cinco o incluso 10 años.
El editorial:
Yung CF. Non-specific effects of childhood vaccines. BMJ. 13 de octubre de 2016;355:i5434.
Disponible en: http://bit.ly/2dYLKq3
Las revisiones:
Higgins JPT, Soares-Weiser K, López-López JA, Kakourou A, Chaplin K, Christensen H, et al. Association of BCG, DTP, and measles containing vaccines with childhood mortality: systematic review. BMJ. 13 de octubre de 2016;355:i5170.
Kandasamy R, Voysey M, McQuaid F, Nie K de, Ryan R, Orr O, et al. Non-specific immunological effects of selected routine childhood immunisations: systematic review. BMJ. 13 de octubre de 2016;355:i5225.