Efectos terapéuticos de las terapias médicas para la insuficiencia cardíaca en los resultados renales estandarizados: análisis integral a nivel de participante individual de 6 ensayos clínicos aleatorizados
Al aplicar definiciones estandarizadas y estrictas de punto final renal, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroides, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina y los inhibidores de SGLT2 tienen efectos neutros o beneficiosos sobre los resultados renales en la insuficiencia cardíaca. La aplicación de definiciones menos estrictas aumentó las tasas de eventos, pero incluyó disminuciones agudas en la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] que podrían no reflejar en última instancia los efectos a largo plazo sobre la progresión de la enfermedad renal. Circulation, 3 de diciembre de 2024
Antecedentes: Los resultados renales se han definido de manera variable utilizando criterios de valoración compuestos no estandarizados en ensayos clave de insuficiencia cardíaca, lo que introduce complejidad en su interpretación y comparabilidad entre ensayos. Examinamos los efectos de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroideos, el inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina sacubitril/valsartán y los inhibidores de SGLT2 (cotransportador de sodio-glucosa-2) en los puntos finales del riñón compuesto utilizando definiciones uniformes en 6 ensayos contemporáneos de insuficiencia cardíaca.
Métodos: Datos a nivel de participante individual de ensayos de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroideos (ÉNFASIS-HF [Eplerenona en pacientes leves, hospitalización y estudio de supervivencia en insuficiencia cardíaca], TOPCAT [Tratamiento de la insuficiencia cardíaca preservada con un antagonista de la aldosterona] Américas), inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (PARADIGM-HF [Comparación prospectiva del inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina con IECA para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad mundial en el corazón Fracaso], se incluyeron PARAGON-HF [Comparación prospectiva del inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina con los resultados globales de los bloqueadores del receptor de angiotensina en IC con fracción de eyección preservada]), e inhibidores de SGLT2 (DAPA-HF [Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en insuficiencia cardíaca], DELIVER [Evaluación de dapagliflozina para mejorar la vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada]). El criterio de valoración estandarizado del riñón compuesto se definió como una disminución sostenida (una reducción de la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] confirmada por una medición posterior al menos 30 días después) de la TFGe en un 40 %, 50 % o 57 %; enfermedad renal terminal; o muerte renal. La TFGe se recalculó de forma estandarizada utilizando la ecuación de creatinina de la Colaboración de Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica de 2009.
Resultados: Entre los 28 690 participantes de los 6 ensayos (mediana de edad, 69 años [rango intercuartílico, 62-76]; 9656 [33,7%] mujeres), la proporción de mujeres que experimentó el criterio de valoración compuesto del riñón con una definición más estricta de un deterioro sostenido de la función renal (umbral de TFGe del 57%) osciló entre el 0,3% y el 3,3%. La proporción de pacientes que experimentaron este criterio de valoración con una definición menos estricta (umbral de TFGe del 40%) osciló entre el 1,0% y el 10,0%. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroideos duplicaron el riesgo de punto final del riñón compuesto cuando se aplicó la definición menos estricta en comparación con el placebo, pero estos efectos fueron menos evidentes y ya no significativos con la aplicación de definiciones más estrictas. El inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina pareció reducir sistemáticamente la aparición de los puntos finales del riñón compuesto, independientemente del umbral específico de TFGe aplicado. Los beneficios potenciales de los inhibidores de SGLT2 en los puntos finales del riñón compuesto parecieron más evidentes cuando se definieron mediante umbrales de TFGe más estrictos, aunque ninguno de estos efectos individualmente fue estadísticamente significativo.
Conclusiones: Al aplicar definiciones estandarizadas y estrictas de punto final renal, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroides, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina y los inhibidores de SGLT2 tienen efectos neutros o beneficiosos sobre los resultados renales en la insuficiencia cardíaca. La aplicación de definiciones menos estrictas aumentó las tasas de eventos, pero incluyó disminuciones agudas en la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] que podrían no reflejar en última instancia los efectos a largo plazo sobre la progresión de la enfermedad renal.
El estudio
Butt JH, McMurray JJV, Claggett BL, Jhund PS, Neuen BL, McCausland FR, Desai AS, Lam CSP, Pitt B, Pfeffer MA, Packer M, Beldhuis IE, Voors AA, Zannad F, Heerspink HJL, Solomon SD, Vaduganathan M. Therapeutic Effects of Heart Failure Medical Therapies on Standardized Kidney Outcomes: Comprehensive Individual Participant-Level Analysis of 6 Randomized Clinical Trials. Circulation. 2024 Dec 3;150(23):1858-1868. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071110.
Disponible en: https://n9.cl/jni3v