Eficacia de los fármacos antihipertensivos y sus combinaciones para reducir la presión arterial: revisión sistemática y metanálisis de ECA

Antecedentes

Nuestro objetivo fue cuantificar la eficacia de los fármacos antihipertensivos y sus combinaciones de las cinco clases principales de fármacos para reducir la presión arterial.

Métodos

Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo que incluyeron participantes adultos asignados aleatoriamente para recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II, β-bloqueantes, antagonistas del calcio o diuréticos. Los criterios de elegibilidad incluyeron una duración del seguimiento de entre 4 y 26 semanas, un tratamiento farmacológico antihipertensivo fijo en todos los participantes durante al menos 4 semanas antes de la evaluación de seguimiento de la presión arterial; y la disponibilidad de la presión arterial clínica para el cálculo de la diferencia media en la presión arterial sistólica entre los grupos de tratamiento. Se excluyeron los ensayos cruzados con menos de 2 semanas de lavado entre los períodos cruzados. Los estudios elegibles publicados entre el inicio de la base de datos y el 31 de diciembre de 2022 se identificaron a partir de búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE y Epistemonikos; Las búsquedas se actualizaron para incluir estudios publicados entre el 1 de enero de 2023 y el 28 de febrero de 2025. El resultado primario fue la reducción corregida con placebo en la presión arterial sistólica. La eficacia para reducir la presión arterial se estimó utilizando metanálisis de efectos fijos estandarizados para la presión arterial basal media en los ensayos incluidos. Los regímenes farmacológicos se categorizaron en intensidad baja, moderada y alta, correspondientes a una eficacia para reducir la presión arterial sistólica de <10 mm Hg, 10–19 mm Hg y ≥20 mm Hg, respectivamente, desde un valor basal de 154 mm Hg. Se desarrolló un modelo para calcular la eficacia para cualquier combinación de antihipertensivos y se validó en ensayos externos de antihipertensivos de combinación dual y triple. El protocolo del estudio se registró en la Plataforma Internacional de Protocolos de Revisión Sistemática y Metaanálisis Registrados (INPLASY202410036).

Hallazgos

Se analizaron 484 ensayos clínicos con 104.176 participantes (edad media de 54 años [DE 8], 57.422 [55%] hombres, 46.754 [45%] mujeres y presión arterial sistólica basal media de 154/100 mmHg). La duración media del seguimiento fue de 8,6 semanas (DE 5,2). En promedio, la monoterapia a dosis estándar redujo la presión arterial sistólica en 8,7 mmHg (IC del 95%: 8,2-9,2), y cada duplicación de la dosis confirió una reducción adicional de 1,5 mmHg (1,2-1,7). Las combinaciones duales en una dosis estándar confirieron una reducción de 14,9 mm Hg (IC del 95 %: 13,1-16,8) en la presión arterial sistólica, y cada duplicación de las dosis de ambos fármacos confirió una reducción adicional de 2,5 mm Hg (1,4-3,7). Cada disminución de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica basal redujo la eficacia hipotensor en 1,3 mm Hg (1,0-1,5) para las monoterapias, aunque se observaron diferencias entre las clases de fármacos. Entre 57 monoterapias a dosis estándar, 45 (79 %) se clasificaron como de baja intensidad. De 189 combinaciones duales de fármaco-dosis diferentes, 110 (58 %) se clasificaron como de intensidad moderada y 21 (11 %) como de alta intensidad. Hubo diferencias considerables en las relaciones dosis-respuesta y presión arterial basal-respuesta entre y dentro de las clases de fármacos. El modelo de eficacia mostró una alta correlación entre la presión arterial sistólica prevista y la observada cuando se validó en ensayos externos ( r = 0,76, p < 0,0001).

Interpretación

Estos análisis proporcionan estimaciones sólidas del efecto reductor de la presión arterial esperado para cualquier combinación de fármacos antihipertensivos, lo que permite clasificar su eficacia en intensidad baja, moderada y alta.

Financiamiento

Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica, Australia

Investigación en contexto

Evidencia previa a este estudio

Las tasas de control de la presión arterial en personas tratadas por hipertensión son bajas, incluso en entornos con acceso asequible a las numerosas docenas de diferentes fármacos y combinaciones de fármacos aprobados. El paradigma dominante actual es medir y reevaluar, con el objetivo de monitorizar la respuesta individual para poder ajustar el tratamiento. Sin embargo, esta estrategia resulta ineficaz debido a la gran variabilidad intraindividual de la presión arterial, lo que genera una relación señal-ruido muy desfavorable. La evidencia exhaustiva sobre las diferencias en la presión arterial observadas en ensayos aleatorizados controlados con placebo debería tener un papel más importante en la toma de decisiones clínicas que el que tiene actualmente. Hasta la fecha, este enfoque no se ha adoptado ampliamente debido a la falta de disponibilidad de estimaciones de la eficacia hipotensora para diferentes regímenes farmacológicos y dosis. Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados para encontrar metanálisis previos que informaran sobre la reducción de la presión arterial a corto plazo, específica del fármaco y de la dosis, para antihipertensivos de todas las clases principales y sus combinaciones, desde el inicio de la base de datos hasta el 1 de febrero de 2025. Se encontró un estudio previo, publicado por primera vez en 2003, que informaba sobre la reducción promedio de la presión arterial según la clase de fármaco y monoterapias seleccionadas, pero ningún estudio que proporcionara estimaciones exhaustivas, específicas del fármaco y de la dosis, según la presión arterial basal.

Valor añadido de este estudio

Esta revisión sistemática y metanálisis de 484 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo cuantifica la eficacia hipotensora de los antihipertensivos según la dosis y la presión arterial basal. La revisión muestra diferencias clínicamente significativas en la reducción promedio de la presión arterial, las curvas dosis-respuesta y la modificación del efecto según la presión arterial basal entre fármacos y clases de fármacos. Estos resultados permitieron el desarrollo, según nuestro conocimiento, de la primera calculadora que proporciona estimaciones de la eficacia hipotensora, derivadas de ensayos clínicos, para cualquier combinación de fármacos de las principales clases de antihipertensivos. También presentamos un nuevo esquema de clasificación, basado en la magnitud de la reducción de la presión arterial sistólica, donde la intensidad baja, moderada y alta confieren reducciones de <10 mmHg, 10–19,9 mmHg y ≥20 mmHg, respectivamente, para personas con una presión arterial sistólica previa al tratamiento de 154 mmHg.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Al elegir un régimen farmacológico antihipertensivo, los médicos deben considerar la intensidad del régimen en función de la reducción de la presión arterial deseada. Nuestra calculadora de eficacia en línea proporciona estimaciones de la eficacia hipotensora esperada según datos de ensayos aleatorizados doble ciego.

El estudio

Wang N, Salam A, Pant R, et al. Blood pressure-lowering efficacy of antihypertensive drugs and their combinations: a systematic review and metaanalysis of randomised, double-blind, placebo-controlled trials.  Lancet. 2025; 406:915-925. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00991-2

Disponible en: https://n9.cl/67ppc2