Eficacia y efectividad de la vacuna COVID-19: el elefante (no) en la habitación
Las consideraciones sobre eficacia y efectividad se basan en estudios que miden la prevención de la infección por COVID-19 leve a moderada; no se diseñaron para concluir sobre la prevención de la hospitalización, enfermedades graves o la muerte, o sobre la prevención de la infección y el potencial de transmisión. La evaluación de la idoneidad de las vacunas debe considerar todos los indicadores e involucrar la seguridad, la implementación, disponibilidad y costos. Lancet, 20 de abril de 2021
Aproximadamente 96 vacunas COVID-19 se encuentran en diversas etapas de desarrollo clínico.1 En la actualidad, tenemos los resultados provisionales de cuatro estudios publicados en revistas científicas (sobre la vacuna de ARNm de Pfizer – BioNTech BNT162b2, 2 el Moderna – Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. [ NIH] mRNA-1273, 3 la vacuna AstraZeneca – Oxford ChAdOx1 nCov-19, 4 y la vacuna Gamaleya GamCovidVac [Sputnik V]) 5 y tres estudios a través de los documentos informativos de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) (sobre el Pfizer– BioNTech, 6 Moderna – NIH, 7 y Johnson & Johnson [J&J] Ad26.COV2.S vacunas) .8 Además, extractos de estos resultados han sido ampliamente difundidos y debatidos a través de comunicados de prensa y medios de comunicación, a veces de manera engañosa9. se ha centrado en la eficacia de las vacunas y comparando la reducción del número de casos sintomáticos, comprender plenamente la eficacia y efectividad de las vacunas es menos sencillo de lo que parece. Dependiendo de cómo se exprese el tamaño del efecto, puede surgir una imagen bastante diferente
Figura RRR y NNV con IC del 95% clasificados por tasa de ataque en el grupo no vacunado (placebo) para cinco vacunas COVID-19. Cuanto menor sea el NNV y mayor el RRR, mejor será la eficacia de la vacuna. Los detalles se encuentran en el apéndice (p. 3). RRR = reducción del riesgo relativo. NNV = número necesario para vacunar. NIH = Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.
La eficacia de la vacuna generalmente se informa como una reducción del riesgo relativo (RRR). Utiliza el riesgo relativo (RR), es decir, la proporción de tasas de ataque con y sin vacuna, que se expresa como 1-RR. La clasificación según la eficacia informada arroja reducciones de riesgo relativo del 95% para las vacunas Pfizer-BioNTech, 94% para Moderna-NIH, 90% para Gamaleya, 67% para las vacunas J&J y 67% para las vacunas AstraZeneca-Oxford. Sin embargo, la RRR debe considerarse en el contexto del riesgo de infectarse y enfermarse con COVID-19, que varía entre poblaciones y con el tiempo. Aunque la RRR considera solo a los participantes que podrían beneficiarse de la vacuna, la reducción del riesgo absoluto (RRA), que es la diferencia entre las tasas de ataque con y sin vacuna, considera a toda la población. Los RRA tienden a ignorarse porque dan un tamaño de efecto mucho menos impresionante que los RRR: 1,3% para AstraZeneca – Oxford, 1,2% para Moderna – NIH, 1,2% para J&J, 0,93% para Gamaleya y 0,84% para las vacunas Pfizer-BioNTech.
La RRA también se usa para derivar una estimación de la efectividad de la vacuna, que es el número necesario para vacunar (NNV) para prevenir un caso más de COVID-19 como 1 / RRA. Los NNV aportan una perspectiva diferente: 76 para Moderna-NIH, 78 para AstraZeneca-Oxford, 80 para Gamaleya, 84 para J&J y 117 para las vacunas Pfizer-BioNTech. La explicación radica en la combinación de la eficacia de la vacuna y los diferentes riesgos de fondo de COVID-19 en los estudios: 0,9% para Pfizer-BioNTech, 1% para Gamaleya, 1,4% para Moderna-NIH, 1,8% para J&J, y 1,9% para las vacunas AstraZeneca – Oxford.
La RRA (y NNV) son sensibles al riesgo de base (cuanto mayor es el riesgo, mayor es la efectividad), como lo ejemplifican los análisis de la vacuna de J&J en casos confirmados centralmente en comparación con todos los casos: 8 tanto el numerador como el denominador cambian, RRR no cambio (66-67%), pero el aumento de un tercio en las tasas de ataque en el grupo no vacunado (de 1,8% a 2,4%) se traduce en una disminución de un cuarto en el NNV (de 84 a 64).
Hay muchas lecciones que aprender de la forma en que se realizan los estudios y se presentan los resultados. Con el uso de solo RRR, y omitiendo RRA, se introduce el sesgo de notificación, lo que afecta la interpretación de la eficacia de la vacuna.10 Cuando se comunica sobre la eficacia de la vacuna, especialmente para decisiones de salud pública como elegir el tipo de vacunas a comprar e implementar, es importante tener una imagen completa de lo que realmente muestran los datos, y también es importante asegurarse de que las comparaciones se basan en la evidencia combinada que pone los resultados de los ensayos de vacunas en contexto y no solo en una medida resumida. Dichas decisiones deben estar debidamente informadas mediante una comprensión detallada de los resultados del estudio, lo que requiere acceso a conjuntos de datos completos y escrutinio y análisis independientes.
Desafortunadamente, comparar las vacunas sobre la base de los datos de los ensayos (provisionales) actualmente disponibles se dificulta aún más debido a los distintos protocolos de estudio, incluidos los criterios de valoración primarios (como lo que se considera un caso de COVID-19 y cuándo se evalúa), los tipos de placebo , poblaciones de estudio, riesgos de base de COVID-19 durante el estudio, duración de la exposición y diferentes definiciones de poblaciones para análisis tanto dentro como entre estudios, así como definiciones de criterios de valoración y métodos estadísticos de eficacia. Es importante destacar que nos quedamos con la pregunta sin respuesta de si una vacuna con una eficacia determinada en la población de estudio tendrá la misma eficacia en otra población con diferentes niveles de riesgo de base de COVID-19. Esta no es una pregunta trivial porque la intensidad de la transmisión varía entre países, afectada por factores como las intervenciones de salud pública y las variantes del virus. El único indicio informado de la eficacia de la vacuna es la campaña de vacunación masiva israelí que utiliza el producto Pfizer – BioNTech. Aunque el diseño y la metodología son radicalmente diferentes del ensayo aleatorizado, 2 Dagan y colaboradores11 informan una RRR del 94%, que es esencialmente la misma que la RRR del ensayo de fase 3 (95%) pero con una RRA de 0,46%, lo que se traduce en un NNV de 217 (cuando el RRA era 0,84% y el NNV era 119 en el ensayo de fase 3). Esto significa que, en un entorno de la vida real, es posible que deban vacunarse 1,8 veces más sujetos para prevenir un caso más de COVID-19 de lo previsto en el ensayo clínico correspondiente.
Los ensayos de fase 3 no coordinados no satisfacen los requisitos de salud pública; Los ensayos de plataforma diseñados para abordar cuestiones relevantes para la salud pública con un protocolo común permitirán que se tomen decisiones, informadas por criterios comunes y una evaluación uniforme. Estas consideraciones sobre eficacia y efectividad se basan en estudios que miden la prevención de la infección por COVID-19 leve a moderada; no se diseñaron para concluir sobre la prevención de la hospitalización, enfermedades graves o la muerte, o sobre la prevención de la infección y el potencial de transmisión. La evaluación de la idoneidad de las vacunas debe considerar todos los indicadores e involucrar la seguridad, la implementación, disponibilidad y costos.
El comentario
Piero Olliaro, Els Torreele,Michel Vaillant COVID-19 vaccine efficacy and effectiveness—the elephant (not) in the room Lancet, April 20, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00069-0