El futuro del rastreo de cáncer de próstata con antígeno prostático específico

La evolución del cáncer de próstata en EEUU sugiere que el principal efecto del rastreo con PSA ha sido el sobrediagnóstico de tumores de buena evolución, y que cualquier beneficio de la detección precoz del cáncer agresivo queda compensado por el deterioro de calidad de vida por los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. New England Journal of Medicine, 16 de abril de 2020.

 

Desde su punto máximo a principios de la década de 1990, la mortalidad en los Estados Unidos debido al cáncer de próstata ha disminuido de 39 por 100,000 hombres a 19 por 100,000 hombres, esencialmente a la mitad. Aunque todos están de acuerdo en que esta reducción es una buena noticia, existe un desacuerdo considerable sobre por qué sucedió. La controversia tiene profundas implicaciones para el futuro de la detección del antígeno prostático específico (PSA).

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La mayoría de los cánceres de próstata detectados por PSA actúan más como una enfermedad crónica que como una neoplasia maligna agresiva. La mayoría son cánceres bien diferenciados, es decir, en un grupo con bajo puntaje de Gleason. Algunos están en el otro extremo del espectro: cánceres pobremente diferenciados en un grupo de puntaje alto de Gleason. Los hombres con enfermedad poco diferenciada a menudo mueren dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico, a menudo a pesar de someterse a radiación, cirugía o ambos. La detección de PSA encuentra principalmente cánceres de próstata bien diferenciados; los cánceres poco diferenciados, los que generalmente matan a los hombres, se encuentran con mucha menos frecuencia. De hecho, algunos hombres con los cánceres de próstata menos diferenciados y mortales tienen un nivel normal de PSA.

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La disminución del 37% en la mortalidad observada en los Estados Unidos es mayor que la disminución observada en el más favorable de los tres ensayos aleatorios principales de detección de PSA, el Estudio Europeo Aleatorio de Detección de Cáncer de Próstata (ERSPC). Los médicos generalmente esperarían lo contrario: que el efecto observado en un ensayo se degradaría al ponerlo en práctica, lo que refleja la distinción entre eficacia y efectividad. Además, otros dos ensayos aleatorizados han demostrado que para la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado en la detección del PSA, el riesgo reducido de muerte asociado con la prostatectomía o la irradiación es, en el mejor de los casos, mínimo (no estadísticamente significativo), y requiere más de una década para aparecer. Pero la mortalidad por cáncer de próstata comenzó a disminuir poco después del inicio del examen de PSA. ¿Qué podría explicar estos hallazgos?

Algún otro elemento del tratamiento del cáncer de próstata debe haber mejorado. Creemos que, al igual que en el cáncer de mama, la terapia hormonal adyuvante es una parte central de la historia. La introducción de los agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) en la década de 1990 dio como resultado que los urólogos trataran habitualmente a los hombres con cáncer de próstata clínicamente avanzado localmente avanzado (indudablemente ayudado por el generoso reembolso de las inyecciones de LHRH). Un metaanálisis reciente de ensayos aleatorizados concluyó que la terapia hormonal adyuvante se asocia con una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer de próstata.

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En síntesis, continuamos abogando en contra de la práctica contemporánea  de detección con PSA, particularmente a la luz de nuestro sistema de atención médica basado en el volumen. Pero reconocemos que nuestra posición refleja un juicio de valor. Algunas personas reciben un beneficio sustancial (evitando la muerte por cáncer de próstata), mientras que muchas más están expuestas a biopsias innecesarias, operaciones y otra fuente de estrés financiero. No tenemos una medida común para comparar estos beneficios y daños: son como manzanas y naranjas. Por lo tanto, no existe un modelo de cálculo o decisión que pueda producir una sola respuesta "correcta".

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El artículo completo:

Welch HG, Albertsen PC. Reconsidering Prostate Cancer Mortality— The Future of PSA Screening. N Engl J Med 2020; 382:1557-1563.

Disponible en: https://bit.ly/2Kc0QHo

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