El talón de Aquiles de la investigación sobre cannabis: cegamiento inadecuado en los ensayos clínicos

El artículo revisa las evidencias del problema y sugiere algunas alternativas para mejorar el diseño de las investigaciones.

JAMA Internal Medicine, 20 de noviembre de 2017

El interés en el cannabis medicinal en los Estados Unidos ha aumentado rápidamente en los últimos 5 años, y ahora es legal en 29 estados y en el Distrito de Columbia. La base de evidencia para apoyar el uso de cannabis medicinal también se ha desarrollado, aunque más lentamente. Por ejemplo, ha habido numerosos ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado la efectividad del cannabis ahumado o vaporizado, así como ensayos dirigidos a los cannabinoides principales, tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD). Algunas de las pruebas más sólidas se refieren a dolor neuropático, espasticidad asociada con la esclerosis múltiple y anorexia en el contexto de una enfermedad grave. Por otro lado, otras condiciones comunes para las cuales se usa cannabis a menudo, como el trastorno de estrés postraumático, hasta ahora tienen muy pocas pruebas de beneficio.

Aunque existe una creciente aceptación del cannabis medicinal como una terapia legítima, esta aceptación ha sido impulsada por ensayos controlados con placebo que tienen defectos en el cegamiento adecuado. Esta falla, a su vez, sesga los estudios con tendencia a sobreestimar la efectividad del cannabis medicinal. Sin una cuidadosa atención a esta limitación, existe un riesgo muy real de que los médicos y los pacientes malinterpreten los resultados de estos estudios y asuman beneficios que no existen.

En los ensayos clínicos de cannabis medicinal fumado o vaporizado, el brazo con placebo generalmente usa cannabis inactivo. Estas son flores de las cuales se han extraído cannabinoides, a menudo con dióxido de carbono líquido. Este cannabis "placebo" es indistinguible en apariencia, sabor y olor del cannabis natural. Sin embargo, muchos sujetos de prueba pueden distinguir entre el cannabis activo y el placebo. Por ejemplo, en un ensayo cruzado controlado con placebo de cannabis para el dolor, los participantes recibieron cigarrillos de cannabis que contenían un 8% de THC o cigarrillos de placebo, separados por un período de lavado de 2 semanas. De los 28 participantes, casi todos los que se asignaron primero a tratamiento activo consultaron correctamente su asignación de tratamiento (14 de 15 [93%]). De los participantes que recibieron cannabis con placebo primero, solo 5 de 13 (38%) adivinaron correctamente, pero casi todos (12 de 13 [92%]) adivinaron correctamente cuando pasaron al cannabis activo.

Estos participantes adivinan su asignación grupal en gran parte porque detectan las propiedades psicoactivas del tratamiento activo con cannabis. Es decir, el diseño del estudio proporciona un cegamiento inadecuado. Esto es evidente en un estudio cruzado similar de cannabis medicinal para el dolor, en el que los participantes recibieron cigarrillos de cannabis que contenían cannabis en dosis altas (7.5% de THC), dosis bajas de cannabis (3.5% de THC) y placebo de cannabis. Los 32 participantes que completaron los 3 grupos en orden aleatorio informaron una mayor sensación de estar "drogado" en el grupo de dosis alta que en el de  dosis baja, y ambos grupos THC obtuvieron una puntuación más alta que el placebo. De manera similar, las percepciones de sentirse "sedado" o "alterado" fueron significativamente más altas en los grupos activos que en el grupo placebo. En un ensayo clínico, la falta de cegamiento puede llevar a los sujetos a sobreestimar los efectos beneficiosos. Por el contrario, los participantes que creen que están recibiendo el fármaco activo podrían estar más alertas a los efectos adversos. En conjunto, estos efectos deberían suscitar preocupaciones sustanciales sobre la validez de los ensayos médicos de cannabis.

A medida que se llevan a cabo más investigaciones, es probable que la base de pruebas se actualice, reforzando algunos usos del cannabis medicinal y rechazando otros. Un paso importante en la promoción de la investigación en EEUU podría ser la Ley de Estudios de Medicamentos Efectivos sobre la Marihuana, presentada recientemente en el Senado, que aumentaría el acceso de los investigadores a la marihuana y reduciría las barreras regulatorias a la investigación clínica. Hasta entonces, los pacientes y los médicos deben tener precaución al interpretar los resultados de los ensayos clínicos de cannabis y deben ser escépticos acerca de los beneficios que se informan.

El artículo original:

David Casarett. The Achilles Heel of Medical Cannabis Research—Inadequate Blinding of Placebo-Controlled Trials. JAMA Intern Med. Published online November 20, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.5308

Disponible en: http://bit.ly/2ATVm1A