Embolización de la arteria meníngea media en el hematoma subdural subagudo o crónico

Para el manejo del hematoma subdural subagudo o crónico sintomático el neurocirujano evalúa el tratamiento médico o el drenaje a través de una trepanación craneal. Son menos frecuentes los casos más graves o de rápida evolución que requieran una craneotomía. Cualquiera sea el tratamiento inicial elegido, es frecuente la reaparición de síntomas que requieren nuevas intervenciones.

Como el sangrado se origina en las venas meníngeas, se ha planteado si la embolización de la arteria meníngea media, una subdivisión de la carótida externa, podría reducir la presión en el circuito venoso y el riesgo de recaídas del hematoma subdural.

Se han publicado en simultáneo y en la misma revista tres importantes ensayos clínicos que exploran la embolización de la arteria meníngea médica como tratamiento alternativo o complementario de la evacuación en los hematomas subdurales subagudos o crónicos. Aquí se presenta una breve síntesis y los enlaces a los trabajos origiales.

1) El estudio MAGIC-MT

Liu J, Ni W, Zuo Q, et al., for the MAGIC-MT Investigators. Middle Meningeal Artery Embolization for Nonacute Subdural Hematoma. N Engl J Med 2024;391:1901-1912. Disponible en: https://n9.cl/z6vdq

Resumen
Antecedentes: El efecto de la embolización de la arteria meníngea media en pacientes con hematoma subdural subagudo o crónico es incierto.
Métodos: Realizamos un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado en China, en el que participaron pacientes con hematoma subdural no agudo sintomático con efecto de masa. Los pacientes fueron asignados a someterse a un drenaje por trepanación o recibir un tratamiento no quirúrgico a criterio del cirujano, y los pacientes de cada grupo fueron asignados aleatoriamente, en una proporción de 1:1, a someterse a una embolización de la arteria meníngea media con material embólico líquido o a recibir la atención habitual. Se excluyó a los pacientes cuya condición justificaba una craneotomía. El resultado primario fue la recurrencia sintomática o la progresión del hematoma subdural dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron resultados clínicos y de imágenes. El resultado principal de seguridad fue cualquier evento adverso grave (incluida la muerte).
Resultados: El análisis incluyó a 722 pacientes, de los cuales 360 fueron asignados al grupo de embolización y 362 al grupo de atención habitual. Se realizó drenaje por trepanación en el 78,3% de los pacientes incluidos; entre ellos el procedimiento se realizó después de la embolización en el 99,6%. La recurrencia sintomática o la progresión del hematoma subdural dentro de los 90 días se produjo en 24 pacientes (6,7%) en el grupo de embolización y en 36 (9,9%) en el grupo de atención habitual (diferencia entre grupos, -3,3 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%, -7,4 a 0,8; P = 0,10). La incidencia de eventos adversos graves fue menor en el grupo de embolización que en el grupo de atención habitual (6,7% frente a 11,6%, P = 0,02).
Conclusiones: Entre los pacientes con hematoma subdural no agudo sintomático (de los cuales el 78 % se sometió a drenaje por trepanación), la embolización de la arteria meníngea media tuvo como resultado una incidencia de recurrencia o progresión sintomática a los 90 días similar a la observada con la atención habitual, pero se asoció con una menor incidencia de eventos adversos graves. (Financiado por el Centro de Desarrollo del Hospital Shenkang de Shanghái y otros; número de ClinicalTrials.gov de MAGIC-MT, NCT04700345).

2) El estudio STEM:

Fiorella D, Monteith SJ, Hanel R, et al., for the STEM Investigators. Embolization of the Middle Meningeal Artery for Chronic Subdural Hematoma. N Engl J Med November 20, 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2409845. Disponible en: https://n9.cl/jcw3r

Resumen
Antecedentes: Los pacientes que reciben tratamiento estándar para el hematoma subdural crónico tienen un alto riesgo de fracaso del tratamiento. Se desconoce el efecto de la embolización de la arteria meníngea media adyuvante sobre el riesgo de fracaso del tratamiento en esta población.
Métodos: Asignamos aleatoriamente a pacientes con hematoma subdural crónico sintomático a someterse a una embolización de la arteria meníngea media como complemento al tratamiento estándar (grupo de embolización) o a recibir tratamiento estándar solo (grupo de control). Se había elegido un tratamiento estándar quirúrgico o no quirúrgico para cada paciente antes de la aleatorización. El resultado primario de eficacia fue una combinación de los siguientes eventos: hematoma subdural crónico recurrente o residual (que mide >10 mm) a los 180 días; reoperación o rescate quirúrgico dentro de los 180 días; o accidente cerebrovascular incapacitante importante, infarto de miocardio o muerte por causas neurológicas dentro de los 180 días. El resultado primario de seguridad fue una combinación de accidente cerebrovascular incapacitante importante o muerte por cualquier causa dentro de los 30 días.
Resultados: Entre los 310 pacientes incluidos, 149 fueron asignados aleatoriamente al grupo de embolización y 161 al grupo de control; 189 pacientes iban a recibir el tratamiento quirúrgico estándar y 121 el tratamiento no quirúrgico estándar. La edad media de los pacientes era de 73 años y el 70% eran hombres. En el análisis de eficacia primaria, se produjo un evento de resultado primario en 19 de 120 pacientes (16%) en el grupo de embolización, en comparación con 47 de 129 pacientes (36%) en el grupo de control (odds ratio, 0,36; intervalo de confianza del 95%, 0,20 a 0,66; P = 0,001). En el análisis de seguridad primaria, 4 de 144 pacientes (3%) en el grupo de embolización y 5 de 166 pacientes (3%) en el grupo de control sufrieron un accidente cerebrovascular incapacitante importante o murieron dentro de los 30 días. A lo largo de 180 días, 12 pacientes (8%) del grupo de embolización y 9 pacientes (5%) del grupo de control habían fallecido; la muerte por causas neurológicas se produjo en 1 paciente (1%) del grupo de embolización y en 3 pacientes (2%) del grupo de control.
Conclusiones: Entre los pacientes con hematoma subdural crónico sintomático, la embolización adyuvante de la arteria meníngea media tuvo como resultado un menor riesgo de fracaso del tratamiento que el tratamiento estándar solo, sin producir una mayor incidencia de accidente cerebrovascular incapacitante o muerte a corto plazo. Se justifica un estudio adicional de los resultados de seguridad a largo plazo. (Financiado por Balt USA; número STEM ClinicalTrials.gov, NCT04410146).

3) El estudio EMBOLISE

Davies JM, Knopman J, Mokin M, et al., for the EMBOLISE Investigators. Adjunctive Middle Meningeal Artery Embolization for Subdural Hematoma. N Engl J Med 2024;391:1890-1900. Disponible en: https://n9.cl/qq0n0

Resumen
Antecedentes: Los hematomas subdurales subagudos y crónicos son comunes y frecuentemente recurren después de la evacuación quirúrgica. El efecto de la embolización de la arteria meníngea media adyuvante sobre el riesgo de reoperación sigue sin estar claro.
Métodos: En un ensayo prospectivo, multicéntrico, intervencionista y de diseño adaptativo, asignamos aleatoriamente a pacientes con hematomas subdurales subagudos o crónicos sintomáticos con una indicación de evacuación quirúrgica para que se sometieran a embolización de la arteria meníngea media más cirugía (grupo de tratamiento) o cirugía sola (grupo de control). El criterio de valoración principal fue la recurrencia o progresión del hematoma que llevó a una nueva cirugía dentro de los 90 días posteriores al tratamiento de referencia. El criterio de valoración secundario clínico fue el deterioro de la función neurológica a los 90 días, que se evaluó con la escala de Rankin modificada en un análisis de no inferioridad (margen de diferencia de riesgo, 15 puntos porcentuales).
Resultados: Un total de 197 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento y 203 al grupo de control. La cirugía se realizó antes de la aleatorización en 136 de 400 pacientes (34,0%). La recurrencia o progresión del hematoma que condujo a una nueva cirugía ocurrió en 8 pacientes (4,1%) en el grupo de tratamiento, en comparación con 23 pacientes (11,3%) en el grupo de control (riesgo relativo, 0,36; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,11 a 0,80; P = 0,008). El deterioro funcional ocurrió en el 11,9% de los pacientes en el grupo de tratamiento y en el 9,8% de los del grupo de control (diferencia de riesgo, 2,1 puntos porcentuales; IC del 95%, −4,8 a 8,9). La mortalidad a los 90 días fue del 5,1% en el grupo de tratamiento y del 3,0% en el grupo de control. A los 30 días, se habían producido eventos adversos graves relacionados con el procedimiento de embolización en 4 pacientes (2,0%) en el grupo de tratamiento, incluido un accidente cerebrovascular incapacitante en 2 pacientes; No se habían producido eventos adicionales a los 180 días.
Conclusiones: Entre los pacientes con hematoma subdural subagudo o crónico sintomático con indicación de evacuación quirúrgica, la embolización de la arteria meníngea media más cirugía se asoció con un menor riesgo de recurrencia o progresión del hematoma que condujera a una nueva operación que la cirugía sola. Se necesitan más estudios para evaluar la seguridad de la embolización de la arteria meníngea media en el tratamiento del hematoma subdural. (Financiado por Medtronic; número de EMBOLISE ClinicalTrials.gov, NCT04402632).