En pacientes con hemodiálisis y alto riesgo cardiovascular la espironolactona no redujo la incidencia de eventos mayores

1) El ensayo ACHIEVE

Antecedentes: Los pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento por insuficiencia renal presentan un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Nuestro objetivo fue determinar si la espironolactona reduce la insuficiencia cardíaca y las muertes cardiovasculares en estos pacientes.

Métodos: ACHIEVE fue un ensayo clínico internacional, de grupos paralelos, aleatorizado y controlado, realizado en 143 programas de diálisis en 12 países. Los pacientes tenían 45 años o más, o 18 años o más con antecedentes de diabetes, y llevaban al menos 3 meses en diálisis de mantenimiento por insuficiencia renal en el momento del reclutamiento. Los pacientes que toleraron y adhirieron al tratamiento con 25 mg diarios de espironolactona por vía oral durante un periodo de preinclusión abierto fueron asignados aleatoriamente (1:1) a continuar con espironolactona o placebo, mediante un sistema centralizado de aleatorización por bloques (bloques de 4 tamaños) estratificado por centro. Los participantes, los profesionales sanitarios y quienes evaluaban los resultados no tenían conocimiento de la asignación a los grupos. El resultado primario fue una combinación de mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, analizada como tiempo hasta el evento en todos los participantes asignados aleatoriamente. El ensayo se registró en ClinicalTrials.gov con el número NCT03020303.

Hallazgos: Tras un análisis provisional planificado del 75 % de los eventos esperados del resultado primario, el comité externo de monitorización de seguridad y eficacia recomendó la interrupción anticipada del ensayo por inutilidad. Del 19 de septiembre de 2017 al 31 de octubre de 2024, se evaluó la inclusión de 3689 pacientes, de los cuales 3565 se inscribieron en la fase de preinclusión abierta, y 2538 fueron asignados aleatoriamente a espironolactona (n = 1260) o placebo (n = 1278). 931 (36,7 %) participantes fueron mujeres y 1607 (63,3 %) hombres. La mediana de seguimiento fue de 1,8 años (RIC: 0,85-3,35). El resultado primario compuesto se observó en 258 participantes (10,46 eventos por 100 pacientes-año) en el grupo de espironolactona y en 276 participantes (11,33 por 100 pacientes-año) en el grupo placebo (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 0,92 [IC del 95 %: 0,78-1,09]; p = 0,35). La mortalidad por cualquier causa fue similar entre los grupos (HR: 0,95 [0,83-1,09]), al igual que la hospitalización por cualquier causa (HR: 0,96 [0,87-1,06]).

Interpretación: Entre los pacientes en diálisis de mantenimiento, la administración oral diaria de 25 mg de espironolactona no redujo el resultado compuesto de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con placebo. Este ensayo no identificó un beneficio al iniciar el tratamiento con espironolactona en pacientes en diálisis de mantenimiento. Las investigaciones futuras deberían considerar alternativas al antagonismo de los receptores de mineralocorticoides esteroides para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes que reciben hemodiálisis de mantenimiento.

Financiación: Institutos Canadienses de Investigación en Salud, Fondo para el Futuro de la Investigación Médica, Consejo de Investigación en Salud, Fundación Británica del Corazón, Instituto de Investigación en Salud Poblacional/Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud Hamilton, División de Nefrología de St. Joseph's Healthcare Hamilton, Consorcio para la Aceleración de Ensayos Clínicos, Red Can-SOLVE para la ERC y el Departamento de Medicina de Dalhousie.

El artículo original:

Walsh M, Collister D, Gallagher M, et al. Spironolactone versus placebo in patients undergoing maintenance dialysis (ACHIEVE): an international, parallel-group, randomised controlled trial. The Lancet August 16, 2025. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01198-5

Disponible en: https://n9.cl/c68w8

2) El ensayo ALCHEMIST

Antecedentes: Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado con certeza mejorar el pronóstico cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis crónica. Nuestro objetivo fue investigar los efectos de la espironolactona, antagonista de los receptores de mineralocorticoides esteroides, sobre los resultados cardiovasculares en pacientes en hemodiálisis con alto riesgo de eventos cardiovasculares.

Métodos: ALCHEMIST fue un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y basado en eventos, iniciado por el investigador, realizado en 64 hospitales universitarios, hospitales generales y centros de diálisis privados o sin ánimo de lucro en Francia, Bélgica y Mónaco. Pacientes adultos mayores de 18 años con insuficiencia renal en hemodiálisis crónica y al menos una comorbilidad o factor de riesgo cardiovascular se incluyeron en un período de preinclusión de 4 semanas con espironolactona oral de etiqueta abierta, 25 mg en días alternos. Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a espironolactona oral con dosis ajustada a 25 mg al día o placebo. La secuencia de aleatorización se generó por computadora y se estratificó por centro en bloques de 4 o 6, con permutación de tratamientos dentro de cada bloque. La asignación aleatoria fue doble ciego. El criterio de valoración principal fue el tiempo transcurrido hasta el primer evento cardiovascular adverso mayor (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, síndrome coronario agudo, ictus u hospitalización por insuficiencia cardíaca) y se analizó en la población por intención de tratar. También realizamos un metaanálisis actualizado de ensayos controlados, aleatorizados y doble ciego sobre antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en pacientes en hemodiálisis, incorporando datos de ALCHEMIST. El estudio se registró en ClinicalTrials.gov con el número NCT01848639.

Resultados: Entre el 13 de junio de 2013 y el 24 de noviembre de 2020, se evaluó localmente la elegibilidad de 1442 pacientes. Se incluyeron 823 pacientes en el ensayo y 794 ingresaron al período de preinclusión. Se asignó aleatoriamente a 644 pacientes a recibir espironolactona (n = 320) o placebo (n = 324). 444 (69 %) pacientes eran hombres y 200 (31 %) eran mujeres. El ensayo se detuvo prematuramente debido a la falta de financiación del patrocinador. La mediana de seguimiento fue de 32,6 meses (RIC: 17,3-48,4). El criterio de valoración principal se observó en 78 (24 %) de los 320 pacientes del grupo de espironolactona (10,66 por 100 pacientes-año [IC del 95 %: 8,54-13,31]) y en 79 (24 %) de los 324 pacientes del grupo placebo (10,70 por 100 pacientes-año [8,59-13,35]; cociente de riesgos instantáneos [HR]: 1,00 [IC del 95 %: 0,73-1,36]; p = 0,98). Se notificó hiperpotasemia superior a 6 mmol/L en 135 (42%) pacientes del grupo de espironolactona y en 134 (41%) del grupo placebo (HR 1,12 [IC del 95%: 0,88-1,43]). En el metanálisis, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no redujeron la mortalidad por cualquier causa ni la mortalidad cardiovascular, ni los eventos cardiovasculares no mortales, ni aumentaron la probabilidad de eventos de hiperpotasemia (concentración sérica de potasio >6 mmol/L).

Interpretación: En pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis y con alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos, la espironolactona no redujo la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. El metanálisis actualizado muestra que los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no redujeron la mortalidad por cualquier causa ni la mortalidad cardiovascular. Por lo tanto, la evidencia disponible no respalda el uso fuera de indicación de espironolactona en este contexto.

Financiación: Ministerio de Salud de Francia.

El artículo original:

Rossignol P, Zannad F, Massy Z, et al. Spironolactone in patients on chronic haemodialysis at high risk of adverse cardiovascular outcomes (ALCHEMIST): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial and updated meta-analysis. The Lancet August 16, 2025. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01194-8

Disponible en: https://n9.cl/30wd6