Endoteliopatía en la coagulopatía asociada a COVID-19: evidencia de un estudio transversal

Antecedentes

Una característica importante de la patogénesis del síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus 2 es la coagulopatía asociada a COVID-19, caracterizada por un aumento de las complicaciones trombóticas y microvasculares. Estudios anteriores han sugerido un papel para la lesión de células endoteliales en la coagulopatía asociada a COVID-19. Para determinar si la endoteliopatía está involucrada en la patogénesis de la coagulopatía asociada a COVID-19, evaluamos los marcadores de activación de células endoteliales y plaquetas en pacientes críticos y no críticos ingresados ​​en el hospital con COVID-19.

Métodos

En este estudio transversal de un solo centro, se identificaron pacientes adultos hospitalizados (≥18 años) con COVID-19 confirmado por laboratorio en la unidad de cuidados intensivos médicos (UCI) o en un piso especializado de COVID-19 no UCI en nuestro hospital. Los controles asintomáticos no hospitalizados fueron reclutados como un grupo de comparación de biomarcadores que no tenían un rango de referencia. Evaluamos los marcadores de la activación de las células endoteliales y las plaquetas, incluidos el antígeno del factor von Willebrand (VWF), la trombomodulina soluble, la selectina P soluble y el ligando CD40 soluble, así como los factores de coagulación, anticoagulantes endógenos y enzimas fibrinolíticas. Comparamos el nivel de cada marcador en pacientes con UCI, pacientes sin UCI y controles, cuando corresponde. Evaluamos las correlaciones entre estos resultados de laboratorio con los resultados clínicos, incluidos el alta hospitalaria y la mortalidad. El análisis de Kaplan-Meier se utilizó para explorar más a fondo la asociación entre los marcadores bioquímicos y la supervivencia.

Hallazgos

68 pacientes con COVID-19 se incluyeron en el estudio del 13 de abril al 24 de abril de 2020, incluidos 48 pacientes en la UCI y 20 pacientes no en la UCI, así como 13 controles asintomáticos no hospitalizados. Los marcadores de activación de células endoteliales y plaquetas fueron significativamente elevados en pacientes en UCI en comparación con pacientes sin UCI, incluido el antígeno VWF (media 565% [DE 199] en pacientes en UCI versus 278% [133] en pacientes sin UCI; p <0 · 0001) y P-selectina soluble (15 · 9 ng / ml [4 · 8] frente a 11 · 2 ng / ml [3 · 1]; p = 0 · 0014). Las concentraciones de antígeno de VWF también se elevaron por encima del rango normal en 16 (80%) de 20 pacientes no UCI. Encontramos que la mortalidad se correlacionó significativamente con el antígeno VWF (r = 0 · 38; p = 0 · 0022) y la trombomodulina soluble (r = 0 · 38; p = 0 · 0078) entre todos los pacientes. En todos los pacientes, las concentraciones de trombomodulina soluble superiores a 3,26 ng / ml se asociaron con tasas más bajas de alta hospitalaria (22 [88%] de 25 pacientes con bajas concentraciones frente a 13 [52%] de 25 pacientes con altas concentraciones; p = 0 · 0050) y menor probabilidad de supervivencia en el análisis de Kaplan-Meier (razón de riesgo 5 · 9, IC 95% 1 · 9–18 · 4; p = 0 · 0087).

Interpretación

Nuestros hallazgos muestran que la endoteliopatía está presente en COVID-19 y es probable que se asocie con enfermedades críticas y muerte. La identificación temprana de la endoteliopatía y las estrategias para mitigar su progresión podrían mejorar los resultados en COVID-19.

Fondos

Este trabajo fue apoyado por una donación de regalos de Jack Levin para el programa de hematología benigna en Yale y los Institutos Nacionales de Salud.

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas en PubMed para artículos publicados desde el inicio hasta el 23 de mayo de 2020, utilizando las palabras clave "coronavirus", "COVID-19", "factor von Willebrand", "trombomodulina" y "célula endotelial", sin restricciones de idioma. La evidencia existente en el momento en que hicimos nuestro estudio era que los pacientes con COVID-19 tenían una coagulopatía inusual caracterizada por un aumento de los eventos trombóticos venosos y arteriales, trastornos de la coagulación y trombosis microvascular en los pulmones, que algunos estudios habían especulado que podrían estar relacionados con Disfunción endotélica.

Valor agregado de este estudio

Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero en proporcionar evidencia bioquímica de que la endoteliopatía es una característica importante en la coagulopatía de COVID-19. Aunque otros estudios han demostrado un elevado factor de von Willebrand (FvW) en pacientes críticos con COVID-19, este es el primero en medir el FVW tanto en pacientes críticos como no críticos, junto con varios otros marcadores endoteliales previamente no reportados, incluidos los solubles P-selectina y trombomodulina soluble. Mostramos que la endoteliopatía es generalizada entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 y es más extensa en pacientes críticos que en pacientes no críticos. Describimos, por primera vez, que las concentraciones de trombomodulina soluble pueden predecir la mortalidad y otros resultados clínicos en pacientes con COVID-19. Este hallazgo requiere más validación.

Implicaciones de toda la evidencia disponible.

Nuestro estudio proporciona evidencia bioquímica convincente para la participación endotelial en la coagulopatía asociada a COVID-19 y la enfermedad crítica. Nuestros hallazgos preliminares identifican un papel pronóstico potencial para la medición de marcadores endoteliales en pacientes con COVID-19 y sugieren la necesidad de futuras investigaciones de estrategias terapéuticas destinadas a preservar la función endotelial en COVID-19 y otros procesos infecciosos relacionados.

el trabajo

George Goshua,  Alexander B Pine,  Matthew L Meizlish,   et al.  Endotheliopathy in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a single-centre, cross-sectional study Lancet Hematol Published: June 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30216-7

en  https://bit.ly/2CZcRQh