Ensayos clínicos con efectos muy grandes: a menudo no se confirman

Casi la mitad de los estudios randomizados con resultados muy llamativos (con riesgo relativo mayor a 5 o menor a 0,2) no se confirmaron en ensayos grandes posteriores.

BMJ, 27 de octubre de 2016

Resumen
Objetivo: examinar si un efecto muy grande (EMG), definido como un riesgo relativo ≤0,2 o ≥ 5) en un ensayo aleatorizado podría ser un marcador empírico de que no son necesarios ensayos posteriores.

Diseño: evaluación metaepidemiológica de los datos publicados existentes sobre ensayos aleatorizados.

Fuentes de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews (2010, número 7) con datos sobre ensayos grandes subsiguientes actualizados al 2015, número 12.

Criterios de elegibilidad: se seleccionaron todos los forest plots de resultado binario, que incluyeran un ensayo aleatorizado índice con un EMG estadísticamente significativo (P <0,05), que incluyeran también un ensayo aleatorizado grande posterior (≥200 eventos y ≥200 no eventos) para la validación del efecto, que evaluara un resultado primario de la revisión, y no fuera un análisis de subgrupo o de sensibilidad.

Resultados: de 3.082 revisiones que contenían 85.002 forest plots, sólo 44 (0,05%) cumplieron los criterios de inclusión. Los ensayos índice fueron generalmente pequeños, con una muestra mediana de 99 (mediana de 14 eventos). Pocos ensayos índice se clasificaron en bajo riesgo de sesgo (9 de 44, 20%). El riesgo relativo fue más cercano al nulo en los ensayos grandes subsecuentes en 43 de 44 casos. Los resultados de ensayos grandes subsecuentes no pudieron encontrar un efecto estadísticamente significativo (P <0,05) en la misma dirección en 19 casos (43%, IC95% 29% a 58%). Incluso cuando los ensayos grandes posteriores encontraron un efecto significativo en la misma dirección, los resultados primarios adicionales en la mayoría de estos ensayos tendrían que ser considerados antes de decidir a favor de usar la intervención. Los resultados de ensayos grandes subsecuentes encontraron un efecto estadísticamente significativo en la misma dirección en 19 de 21 casos cuando el ensayo índice también tuvo un valor de P <0,001.

Conclusiones: la frecuencia de EMG seguidos por un ensayo grande es sumamente pequeña y, cuando ocurren, no parecen ser un marcador confiable para un beneficio que sea reproducible y directamente aplicable. Una regla empírica utilizando un EMG en un ensayo controlado aleatorizado como un marcador de que no son necesarios ensayos adicionales no sería ni práctica ni útil. Se debe tener cuidado al interpretar estudios pequeños con efectos de tratamiento muy grandes.

El artículo completo:

Nagendran M, Pereira TV, Kiew G, Altman DG, Maruthappu M, Ioannidis JPA, et al. Very large treatment effects in randomised trials as an empirical marker to indicate whether subsequent trials are necessary: meta-epidemiological assessment. BMJ. 27 de octubre de 2016;355:i5432.

Disponible en: http://bit.ly/2e9AlQD