Enterobacterias productoras de carbapenemasa: desafíos terapéuticos

El tratamiento precoz con antibióticos activos se asocia a un mejor pronóstico para las bacteriemias por estos gérmenes resistentes. En los casos más severos, la combinación antibiótica da mejores resultados que la monoterapia.

The Lancet, 22 de abril de 2017

Resumen

Antecedentes: se desconoce el mejor tratamiento disponible para las enterobacterias productoras de carbapenemasa (EPC). El objetivo de este estudio fue investigar el efecto de la terapia apropiada y de la terapia de combinación apropiada sobre la mortalidad de pacientes con infecciones bacteriémicas por EPC.

Métodos: en este estudio de cohortes retrospectivo, se incluyeron pacientes con infecciones bacteriémicas monomicrobianas clínicamente significativas debidas a EPC de la cohorte INCREMENT, reclutados en 26 hospitales terciarios de diez países. Los criterios de exclusión fueron falta de los datos clave, muerte antes de 24 h después de la fecha índice, terapia con un antibiótico activo durante al menos 2 días al momento de la toma de los hemocultivos, y los episodios posteriores del mismo paciente. Se comparó la mortalidad por todas las causas a 30 días entre los pacientes que recibieron la terapia apropiada (incluyendo un fármaco activo contra la cepa aislada y que se inició en los primeros 5 días después de la infección) o una terapia inadecuada, y entre los pacientes que recibieron monoterapia activa (un fármaco activo) o terapia combinada (más de uno). Utilizamos un puntaje de propensión para recibir terapia de combinación y una puntuación de mortalidad validada (puntuación de mortalidad de INCREMENT-CPE) para controlar por los factores de confusión en los análisis de regresión de Cox. Se realizaron análisis estratificados de la terapia de combinación de acuerdo con la puntuación de mortalidad de INCREMENT-CPE (0-7 [baja puntuación de mortalidad] vs 8-15 [alta puntuación de mortalidad]). INCREMENT está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT01764490.

Resultados: entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2013, 480 pacientes con infecciones bacteriémicas debidas a EPC fueron incluidos en la cohorte INCREMENT, de los cuales incluimos 437 (91%) en este estudio. De ellos, 343 pacientes (78%) recibieron terapia apropiada en comparación con 94 (22%) que recibieron tratamiento inadecuado. El organismo más frecuente fue Klebsiella pneumoniae (375 [86%] de 437; 291 [85%] de 343 pacientes que recibieron la terapia apropiada frente a 84 [89%] de 94 que recibieron tratamiento inadecuado) y la carbapenemasa más frecuente fue la de K. pneumoniae (329 [75%], 253 [74%] vs 76 [81%], respectivamente). La terapia apropiada se asoció con menor mortalidad que la terapia inadecuada (132 [38,5%] de 343 pacientes fallecieron frente a 57 [60,6%] de 94, diferencia absoluta 22,1% [IC95% 11,0-33,3], hazard ratio ajustada [HRa] 0,45 [IC95% 0,33-0,62], p <0,0001). Entre los que recibieron la terapia adecuada, 135 (39%) recibieron terapia de combinación y 208 (61%) recibieron monoterapia. La mortalidad global no fue diferente entre los que recibieron tratamiento combinado o monoterapia (47 [35%] de 135 frente a 85 [41%] de 208; HRa: 1,63; IC95% 0,67-3,91; p = 0,28). Sin embargo, la terapia de combinación se asoció con menor mortalidad que la monoterapia en el estrato de alta tasa de mortalidad (30 [48%] de 63 frente a 64 [62%] de 103; HRa 0,56 [0,34 – 0,91] P = 0,02), pero no en el estrato de baja tasa de mortalidad (17 [24%] de 72 frente a 21 [20%] de 105; odds ratio ajustado 1,21 [0,56-2,56 ], P = 0,62).

Interpretación: la terapia apropiada se asoció con un efecto protector sobre la mortalidad entre los pacientes con infección bacteriémica debida a EPC. La terapia combinada se asoció con una supervivencia mejorada sólo en pacientes con una alta puntuación para mortalidad. Los pacientes con estas infecciones deben recibir terapia activa tan pronto como se diagnostican, y puede considerarse la monoterapia para aquellos en el estrato de baja tasa de mortalidad.

El estudio original:

Gutiérrez-Gutiérrez B, Salamanca E, Cueto M de, Hsueh P-R, Viale P, Paño-Pardo JR, et al. Effect of appropriate combination therapy on mortality of patients with bloodstream infections due to carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (INCREMENT): a retrospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases [Internet]. 22 de abril de 2017

Disponible en: http://bit.ly/2oE3xVH