Epidemiología, consecuencias e intervenciones para reducir el exceso de cesáreas

The Lancet 13 de octubre de 2018

Resumen ejecutivo

La cesárea, la cirugía más común en muchos países alrededor del mundo, es un procedimiento que puede salvar las vidas de las mujeres y los bebés cuando ocurren complicaciones durante el embarazo o el parto. Sin embargo, el uso de la cesárea por razones no indicadas médicamente es motivo de preocupación porque el procedimiento se asocia con considerables efectos a corto y largo plazo y costos de atención médica. El uso de la cesárea ha aumentado en los últimos 30 años por encima del 10 a 15% de los nacimientos considerados óptimos y sin beneficios maternos ni perinatales significativos. Una serie de tres partes de The Lancet sobre la optimización del uso de la cesárea revisa la epidemiología global y las disparidades en el uso de la cesárea, así como los efectos en la salud de mujeres y niños, y presenta intervenciones basadas en la evidencia y acciones para reducir las cesáreas innecesarias.

1) Epidemiología y desigualdades en el uso de cesáreas

Se describe la frecuencia, las tendencias, los determinantes y las desigualdades en el uso de cesáreas (C), a nivel mundial, regional y en países seleccionados. Sobre la base de datos de 169 países que incluyen 98.4% de los nacimientos en el mundo, estimamos que 29.7 millones (21,1%, IC95% 19,9–22,4) nacimientos terminaron en C en 2015, casi el doble del número de nacimientos por este método en 2000 (16.0 millones [12,1%, 10,9–13,3] nacimientos). El uso de C en 2015 fue hasta diez veces más frecuente en la región de América Latina y el Caribe, donde se usó en 44,3% (41,3–47,4) de nacimientos, que en la región de África occidental y central, donde Se utilizó en 4,1% (3,6–4,6) de nacimientos. Los aumentos globales y regionales en el uso de C se debieron tanto a una mayor proporción de nacimientos en establecimientos de salud (que representan 66.5% del aumento global), como al aumentos en el uso de C dentro de los establecimientos de salud (33.5%), con una considerable variación entre regiones. Según los datos más recientes disponibles para cada país, el 15% de los nacimientos en 106 (63%) de 169 países correspondió a C, mientras que 47 (28%) países mostraron un uso de C en menos del 10% de los nacimientos. El uso de C por país varió de 0,6% en Sudán del Sur a 58,1% en República Dominicana. Las disparidades dentro del país en el uso de C también fueron muy grandes: el uso de C fue casi cinco veces más frecuente en los nacimientos en los quintiles más ricos en comparación con los más pobres en los países de ingresos bajos y medios; se observó un uso marcadamente alto de C entre los nacimientos de bajo riesgo obstétrico, especialmente entre las mujeres más educadas, por ejemplo, en Brasil y China; y el uso de C fue 1,6 veces más frecuente en instalaciones privadas que en instalaciones públicas.

Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. The Lancet 2018; 392: 1341-1348.

Disponible en: http://bit.ly/2NGsR9u

2) Consecuencias de la cesárea para la madre y el niño

Una cesárea (C) puede salvar vidas cuando está médicamente indicada, pero este procedimiento también puede llevar a otros efectos de salud a corto y largo plazo en mujeres y niños. Dado el uso creciente de la C, particularmente sin indicación médica, una mayor comprensión de sus efectos en la salud de las mujeres y los niños se ha convertido en algo crucial, tal como lo analizamos en este artículo de la Serie. La prevalencia de mortalidad y morbilidad materna es mayor después de la C que después del parto vaginal. La C se asocia con un mayor riesgo de rotura uterina, placentación anormal, embarazo ectópico, muerte fetal y parto prematuro, y estos riesgos aumentan con cada C. Hay evidencia emergente de que los bebés nacidos por C tienen diferentes exposiciones hormonales, físicas, bacterianas y médicas, y que estas exposiciones pueden alterar sutilmente la fisiología neonatal. Los riesgos a corto plazo de la C incluyen un desarrollo inmune alterado, una mayor probabilidad de alergia, atopia y asma, y ​​una reducción de la diversidad microbiana intestinal. La persistencia de estos riesgos en la vida posterior está menos investigada, aunque con frecuencia se informa una asociación entre el uso de C y una mayor incidencia de obesidad y de asma en la infancia tardía. Hay pocos estudios que se centran en los efectos de la C en los resultados cognitivos y educativos. La comprensión de los mecanismos potenciales que vinculan la C con los resultados infantiles, como el papel del microbioma neonatal en desarrollo, tiene el potencial de informar nuevas estrategias e investigaciones para optimizar el uso de la C y promover procesos y desarrollo fisiológicos óptimos.

Sandall J, Tribe RM, Avery L, et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. The Lancet 2018; 392: 1349-1357.

Disponible en: http://bit.ly/2Ciaupj

3) Intervenciones para reducir las cesáreas innecesarias

Optimizar el uso de la cesárea (C) es una preocupación global. La infrautilización conduce a la mortalidad y morbilidad materna y perinatal. Por el contrario, el uso excesivo no ha mostrado beneficios y puede producir daños. En todo el mundo, la frecuencia de C continúa aumentando, y las intervenciones para reducir las C innecesarias han tenido poco éxito. La identificación de los factores subyacentes para el continuo aumento en el uso de C podría mejorar la eficacia de las intervenciones. En este documento de la Serie, describimos los factores para el uso de C asociados con las mujeres, las familias, los profesionales de la salud y las organizaciones y sistemas de atención médica, y examinamos los factores de comportamiento, psicosociales, del sistema de salud y financieros. También describimos el tipo y los efectos de las intervenciones para reducir el uso de C que se han investigado. Las intervenciones clínicas, como la versión cefálica externa para el parto de nalgas a término, el parto de nalgas vaginales en mujeres seleccionadas adecuadamente y el parto vaginal después de C, podrían reducir la frecuencia del uso de C. Los enfoques tales como el acompañamiento laboral y la atención dirigida por parteras se han asociado con una mayor proporción de partos fisiológicos, resultados más seguros y menores costos de atención de la salud en relación con los grupos de control sin estas intervenciones, y con experiencias maternas positivas en los países de ingresos altos. Tales enfoques deben evaluarse en países de ingresos medios y bajos. Las intervenciones educativas para mujeres deben complementarse con un diálogo significativo con los profesionales de la salud y un apoyo emocional efectivo para las mujeres y las familias. Invertir en la capacitación de profesionales de la salud, eliminar los incentivos financieros para el uso de C y reducir el temor a los litigios es fundamental. Se necesitan instalaciones seguras, privadas, acogedoras y con los recursos adecuados. A nivel de país, un liderazgo médico efectivo es esencial para garantizar que C se use solo cuando se indica. Llegamos a la conclusión de que las intervenciones para reducir el uso excesivo deben ser multicomponentes y adaptadas a nivel local, que aborden las preocupaciones de las mujeres y los profesionales de la salud, así como los factores del sistema de salud y financieros.

Betrán AP, Temmerman M, Kingdon C, et al. Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies. The Lancet 2018; 392: 1358-1368.

Disponible en: http://bit.ly/2OsyWeU

Nota relacionada:

Estudio IOMA-FEMEBA 2013. Incremento de la tasa de cesárea en la Provincia de Buenos Aires: posibles condicionantes. Disponible en: http://www.fundacionfemeba.org.ar/cesarea