Errores de medicación en pediatría

Ejemplo de error de medicación en pediatría.

Error en la técnica de dilución manipulación de volúmenes Se presenta el caso de un recién nacido de 3 kg de peso con una patología de base que requiere un tratamiento inmunosupresor con un fármaco comercializado en una presentación de 1 mg/mL. Una vez consultados los estudios publicados para tratar la patología, se solicita y se tramita el fármaco para “uso fuera de indicación” (según ficha técnica, sólo está aprobada la indicación en adultos) y, al mismo tiempo, se justifica la utilización para tratar la patología, en este caso poco frecuente, diagnosticada al paciente. Una vez aprobada la utilización se establece la dosificación de la cual, según los estudios publicados, se tienen que administrar 0,09 mg, equivalentes en 0,09 mL al día. Para ajustar la dilución, el personal de enfermería realiza una dilución previa del fármaco: coge 0,1 mL del fármaco y lo lleva hasta un volumen total de 1 mL dentro de la misma jeringa. De esta manera se dispone de una solución de 0,1 mg/mL, que permite una dosificación más esmerada. La dilución se llevó a cabo en una jeringa el cono o pivote de la cual disponía de un volumen muerto de 0'2 mL (es decir, no se contabiliza dentro del volumen marcado del material sanitario, habitualmente usado para redosificar, no para hacer diluciones en el interior). Así pues, en el momento de hacer la dilución, realmente se cogió un volumen de 0,1 mL de fármaco y de 0,2 del espacio muerto, y se portó hasta un total de 1,2 mL, hecho que provocó que se produjera un error y se hiciera una dilución de 0,25 mg/mL en lugar de la deseada, de 0,1 mg/mL

el boletín elaborado por

Carlos Melgarejo González. Farmacéutico Ferran Bossacoma Busquets. Jefe del Servicio de Farmacia. Fundación Salut Empordà.

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