Errores de medicación en Pediatría: experiencia con un programa de reporte voluntario y anónimo

Resumen

Objetivo. Evaluar reportes de errores de medicación en niños hospitalizados para determinar las frecuencias, causas y eventos adversos (EA).

Métodos. Estudio prospectivo de reportes de errores de medicación de Terapia Neonatal (UCIN), Clínica Pediátrica (CP) y Terapia Pediátrica (UCIP). Se excluyeron reportes de pediatría ambulatoria y datos incompletos. Se evaluaron las variables relacionadas.

Resultados. De 989 errores reportados en pediatría, los de medicación fueron 401 (41%). De ellos, 353 (88 %) llegaron a los pacientes y 48 (12 %) fueron cuasierrores. El 42 % ocurrieron a la mañana; 24 %, tarde; 17 %, mañana y tarde, y 17 %, noche; diferencias no significativas (p = 0,18). El error más frecuente fue dosis equivocada, 118 (33,4%). Los reportes de errores de prescripción fueron 160 (45%); administración, 149 (42%), y dispensación, 44 (2,5 %). Los errores de dosis fueron más frecuentes en la prescripción (p < 0,05). La UCIN reportó la mayor cantidad de errores, 179 (50 %); CP, 91 (25,5 %), y UCIP, 83 (24,5 %). Hubo un total de 91 EA reportados (22,5 %); la mayoría leves, 53 (58%), y moderados, 31 (34%). La UCIN reportó 53 EA (58 %); UCIP, 25 (27 %), y CP, 18 (19,7 %). No ocurrieron fallecimientos.

Conclusión. La tasa de errores de medicación reportados en niños hospitalizados fue de 41 %. Los errores en las dosis de medicamentos fueron los más frecuentes. Hubo 91 EA; prevalecieron los leves (58 %); la UCIN reportó el mayor número (58 %).

El estudio original:

Ceriani Cernadas JM, Bogado L, Espínola Rolón F, Galletti MF. Reporte voluntario y anónimo de errores de medicación en pacientes hospitalizados en un Departamento de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2019;117(6):e592-e597.

Disponible en: http://bit.ly/2OVgTNb