Errores por incorrecta identificación de los pacientes

 Boletín de recomendaciones para la prevención de errores de medicación

Número 47, Diciembre 2018

ISMP - España; 12 de dicembre de 2018

 Los contenidos de este boletín se han elaborado a partir de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios

Errores por incorrecta identificación de los pacientes

► Los errores de medicación en la identificación de los pacientes son un problema reiterado en los centros sanitarios.

► Son más frecuentes en la administración, pero ocurren en todas las etapas del circuito de utilización de los medicamentos.

► Para prevenir estos errores es necesario que:

- los centros sanitarios establezcan dos identificadores únicos, que no sean el número de habitación o cama, y que los profesionales los utilicen para verificar la identidad del paciente antes de prescribir, preparar, dispensar o administrar un medicamento.

- se utilicen pulseras identificativas y, si es posible, se implante un sistema automatizado de verificación mediante código de barras o similar.

- se promueva la participación de los pacientes en su identificación

Los errores de medicación por incorrecta identificación de los pacientes, llamados también de “paciente equivocado”, constituyen un problema generalizado a nivel mundial con consecuencias potencialmente graves para los pacientes, que han sido y siguen siendo objetivo prioritario de las estrategias e iniciativas de seguridad del paciente. Así, la Joint Commission, cuando lanzó en el año 2003 los National Patient Safety Goals 1 , incluyó como objetivo número 1 para los centros sanitarios la mejora de la identificación de los pacientes y continúa manteniendo este objetivo en la actualidad 2 . La Organización Mundial de la Salud (OMS) también promovió prácticas seguras para evitar estos errores en las Soluciones para la Seguridad del Paciente que emitió en 2007 3 . Otros organismos han publicado recomendaciones para evitar errores relacionados con una incorrecta identificación de los pacientes 4-6

Errores en la prescripción

► Los errores por confusión de pacientes en la prescripción suelen producirse porque se accede a un paciente equivocado en el programa informático y no se comprueban sus datos identificativos antes de prescribir la medicación. Cuando la prescripción es manual, los incidentes habitualmente ocurren por intercambiarse las etiquetas identificativas de los pacientes, de forma que se pega la etiqueta de un paciente en la prescripción correspondiente a otro. Finalmente, cuando la prescripción es verbal, la causa de los errores notificados reside en que no se confirma la identidad del paciente con el profesional que recibe la orden. Entre los factores que contribuyen a estos errores están las situaciones de estrés o sobrecarga de trabajo, y la similitud en los nombres de los pacientes.

Errores en la preparación o dispensación en el servicio de farmacia

► Los errores más frecuentes que ocurren en farmacia en la preparación de los medicamentos se producen por etiquetar un medicamento preparado para un paciente específico, o la bolsa o envase que lo contiene, con una etiqueta correspondiente a otro paciente. Factores que propician estos errores son la preparación de medicamentos para más de un paciente al mismo tiempo y no seguir el procedimiento de verificación.

 Errores en la administración en centros sanitarios

► Los errores en la identificación de pacientes notificados al SiNASP y al ISMP-España se originan en su mayoría en el proceso de administración, al igual que ocurre en los errores registrados en otros sistemas de notificación 4,5,9 . Estos errores están causados principalmente por no haber verificado la identidad del paciente antes de la administración, debido habitualmente a un exceso de confianza en que se conoce su localización, o bien porque se ha omitido algún paso en el procedimiento de verificación del paciente y de la medicación. Algunos factores favorecen estos errores, especialmente un entorno de trabajo con interrupciones frecuentes y una carga de trabajo excesiva. Además, diversas situaciones, como los cambios de localización o altas de los pacientes aumentan el riesgo de que se produzcan estos errores. Errores en el seguimiento Los errores en el seguimiento se producen al acceder a resultados analíticos u otro tipo de datos clínicos de un paciente diferente, o bien al transmitirlos a un paciente incorrecto.

Recomendaciones

Como ya se ha mencionado anteriormente, diversos organismos dedicados a la seguridad del paciente han publicado recomendaciones para evitar los errores en la identificación de los pacientes 1-6,9 . En España, el Ministerio de Sanidad también considera fundamental la correcta identificación de los pacientes y lo incluye dentro de sus prioridades en la Estrategia Nacional de Seguridad del Paciente 7 .

En todas estas iniciativas se destaca el papel de los líderes de los centros sanitarios para establecer unas prácticas seguras de identificación de pacientes y para conseguir que los profesionales sanitarios las apliquen cuando proporcionan asistencia. En la siguiente tabla se recogen las principales prácticas seguras para centros y profesionales sanitarios.

Las recomendaciones propuestas se centran principalmente en fomentar que los profesionales sanitarios utilicen al menos dos identificadores para verificar la identidad del paciente y garantizar la adecuada correspondencia entre el tratamiento y el paciente al que está destinado, antes de proporcionar asistencia, esto es, cuando prescriben, preparan, dispensan o administran la medicación. La utilización de al menos dos identificadores aumenta la fiabilidad del proceso de identificación del paciente. Nunca deben utilizarse como identificadores el número de habitación ni la localización del paciente, porque no son identificadores específicos de una persona, ya que los pacientes pueden ser trasladados a otra habitación.

Las recomendaciones también inciden en la necesidad de educar a los pacientes sobre la importancia de que participen en su identificación y de informarles de cómo los profesionales deben verificar su identidad en el curso de su asistencia. De hecho, en varios de los casos expuestos el error se detectó por el paciente o un familiar al observar los medicamentos que iba a recibir y preguntar sus dudas, o porque se dieron cuenta de que la etiqueta de un medicamento IV que se le estaba administrando tenía el nombre de otro paciente.

Por último, se destaca la importancia de incorporar nuevas tecnologías que reducen este tipo de errores, siempre que se configuren y utilicen adecuadamente. En particular, los sistemas de prescripción electrónica, que evitan la transcripción, y la tecnología de códigos de barra o de radiofrecuencia, que tienen el potencial de reducir significativamente los errores de identificación de pacientes, particularmente cuando se dispensan y administran medicamentos.

el boletín completo con casos y ejemplos en http://bit.ly/2LeyD2i