Esofagectomía toracoscópica vs abierta para pacientes con cáncer de esófago

Resumen

Antecedentes: La esofagectomía toracoscópica, un tratamiento mínimamente invasivo para el cáncer de esófago, se utiliza en todo el mundo. Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y controlado a gran escala ha comparado la supervivencia a largo plazo como criterio de valoración principal entre la esofagectomía toracoscópica y la abierta. Nuestro objetivo fue confirmar la no inferioridad en la supervivencia global de la esofagectomía toracoscópica frente a la abierta en pacientes con cáncer de esófago torácico resecable.

Métodos: Este ensayo clínico de fase 3, multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado, de no inferioridad, se llevó a cabo en 31 hospitales de Japón. Los pacientes de 20 a 80 años fueron elegibles si presentaban carcinoma escamocelular esofágico, carcinoma adenoescamoso esofágico o carcinoma escamocelular basaloide esofágico, confirmado histológicamente, localizado en el esófago torácico. un estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 0 o 1; enfermedad en estadio clínico I, II o III (pero no T4); y no haber recibido tratamiento previo para cáncer de esófago, excepto resección endoscópica de lesiones superficiales y quimioterapia preoperatoria (doblete o triplete) según las directrices japonesas. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) mediante un sistema basado en la web con factores de ajuste por estadio clínico (IA vs. IB, II o III), edad (<76 años vs. ≥76 años) e institución, a esofagectomía transtorácica abierta derecha o esofagectomía toracoscópica derecha, ambas con al menos linfadenectomía D2. El criterio de valoración principal fue la supervivencia global evaluada por el investigador, analizada en la población por intención de tratar. El margen de no inferioridad fue del 9% para la supervivencia global a 3 años (cociente de riesgos instantáneos [HR] 1,44). Se planificaron dos análisis provisionales formales de la supervivencia global: el primero, tras la inclusión de la mitad del número previsto de pacientes, y el segundo, una vez que se hubiera reclutado a los pacientes y completado el protocolo de tratamiento. El ensayo se daría por finalizado por motivos de eficacia si se demostraba la no inferioridad y superioridad en la supervivencia global de la esofagectomía toracoscópica en el primer análisis provisional, y si se demostraba la no inferioridad en la supervivencia global en el segundo. Este ensayo se registró en el Registro de Ensayos Clínicos de UMIN, UMIN000017628 (seguimiento en curso).

Resultados: Del 20 de mayo de 2015 al 17 de junio de 2022, se asignó aleatoriamente a 300 pacientes (150 a esofagectomía abierta y 150 a esofagectomía toracoscópica). De los 300 pacientes, 247 (82%) eran hombres y 53 (18%) mujeres. La mediana de edad fue de 68 años (RIC: 64-72). De 150 pacientes, 148 (99%) se sometieron a esofagectomía abierta, y todos los 150 se sometieron a esofagectomía toracoscópica. En el primer análisis intermedio, con una mediana de seguimiento de 1,6 años (RIC: 0,8-2,5), no se confirmó la no inferioridad (HR: 0,56 [IC del 99,999-90,046 %: 0,05-5,73]; p-no inferioridad unilateral = 0,002326, superior al umbral de no inferioridad preespecificado). En un seguimiento medio de 2,6 años (RIC 1,4–4,9) para el segundo análisis intermedio, la supervivencia global a los 3 años fue del 82,0 % (IC del 95 %: 73,8–87,8) con esofagectomía toracoscópica y del 70,9 % (61,6–78,4) con esofagectomía abierta (HR 0,64 [IC del 98,8 %: 0,34–1,21]), lo que confirma la no inferioridad (no inferioridad unilateral = 0,000726, menor que el umbral de no inferioridad preespecificado de 0,00616). El Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad recomendó la finalización del ensayo y la publicación de los resultados, que se dio por finalizado el 19 de junio de 2023. Las complicaciones intraoperatorias (grado ≥3) fueron similares entre los grupos de estudio (una [1%] de 150 en el grupo toracoscópico frente a dos [1%] de 148 en el grupo abierto; los tres eventos fueron hemorragia intraoperatoria), al igual que las complicaciones postoperatorias antes del primer alta (grado ≥3; 63 [42%] frente a 65 [44%]). Se observó neumonía de grado 3 o superior en 12 (8%) pacientes del grupo toracoscópico y en 18 (12%) del grupo abierto; se observó fuga anastomótica de grado 3 en 17 (11%) pacientes del grupo toracoscópico y siete (5%) del grupo abierto. Se produjeron cuatro muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo toracoscópico y dos en el grupo abierto. 

Interpretación: La esofagectomía toracoscópica, un tratamiento estándar en Japón, no mostró inferioridad respecto a la esofagectomía abierta en pacientes con cáncer de esófago torácico resecable.

Financiación: Agencia Japonesa para la Investigación y el Desarrollo Médico y el Fondo de Investigación y Desarrollo del Centro Nacional del Cáncer.

El artículo original:

Takeuchi H, Machida R, Ando M, et al. Thoracoscopic versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer (JCOG1409 MONET): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology October 13, 2025. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00207-9

Disponible en: https://n9.cl/qzs20