Estado epiléptico refractario a benzodiazepinas
Cuando la primera línea de tratamiento no es efectiva, la administración de levetiracetam, fosfenitoína y valproato fue igualmente útil para interrumpir las convulsiones en aproximadamente la mitad de los pacientes. New England Journal of Medicine, 28 de noviembre de 2019
Resumen
Antecedentes: la elección de medicamentos para los pacientes con estado epiléptico refractario al tratamiento con benzodiacepinas no se ha estudiado a fondo.
Métodos: en un ensayo aleatorizado, ciego y adaptativo, comparamos la eficacia y seguridad de tres agentes anticonvulsivos intravenosos: levetiracetam, fosfenitoína y valproato, en niños y adultos con estado epiléptico convulsivo que no respondía al tratamiento con benzodiacepinas. El resultado primario fue la ausencia de convulsiones clínicamente evidentes y la mejora en el nivel de conciencia 60 minutos después del inicio de la infusión del fármaco, sin medicación anticonvulsiva adicional. Se calcularon las probabilidades posteriores de que cada medicamento fuera el más o el menos efectivo. Los resultados de seguridad incluyeron hipotensión potencialmente mortal o arritmia cardíaca, intubación endotraqueal, recurrencia de ataques y muerte.
Resultados: un total de 384 pacientes fueron incorporados y asignados al azar para recibir levetiracetam (145 pacientes), fosfenitoína (118) o valproato (121). El reingreso de pacientes con un segundo episodio de estado epiléptico representó 16 instancias adicionales de aleatorización. De acuerdo con una regla de suspensión por futilidad preespecificada de encontrar un medicamento que sea superior o inferior a los otros, un análisis provisional planificado llevó a suspender el ensayo. De los pacientes reclutados, se determinó que el 10% tenía convulsiones psicógenas. El resultado primario de la interrupción del estado epiléptico y la mejora en el nivel de conciencia a los 60 minutos se produjo en 68 pacientes asignados a levetiracetam (47%; intervalo creíble de 95%, 39 a 55), 53 pacientes asignados a fosfenitoína (45%; 95% intervalo creíble, 36 a 54), y 56 pacientes asignados a valproato (46%; intervalo creíble 95%, 38 a 55). La probabilidad posterior de que cada fármaco fuera el más efectivo fue 0,41, 0,24 y 0,35, respectivamente. Numéricamente se produjeron más episodios de hipotensión e intubación en el grupo de fosfenitoína y se produjeron más muertes en el grupo de levetiracetam que en los otros grupos, pero estas diferencias no fueron significativas.
Conclusiones: en el contexto del estado epiléptico refractario a las benzodiazepinas, los anticonvulsivos levetiracetam, fosfenitoína y valproato condujeron a la interrupción de las convulsiones y mejoraron el estado de alerta en 60 minutos en aproximadamente la mitad de los pacientes, y los tres fármacos se asociaron con incidentes similares de eventos adversos. (Financiado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares; número ESETT ClinicalTrials.gov, NCT01960075. Se abre en una nueva pestaña).
El artículo original:
Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al, for the NETT and PECARN Investigators. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N engl J Med 2019; 381:2103-2113. DOI: 10.1056/NEJMoa1905795
Disponible en: http://bit.ly/2rPDOA5