Estados Unidos compra las reservas mundiales de remdesivir ¿ por qué el resto del mundo debería estar contento de estar al final de la cola?
Vale la pena repetir que ningún estudio remdesivir ha demostrado una reducción en la estadía hospitalaria o la mortalidad. Incluso ignorando la incertidumbre sobre la magnitud de cualquier reducción en el tiempo de recuperación sintomática, está lejos de ser obvio que seguirían las reducciones en la duración de la hospitalización. En conclusión, sí, la acción de los Estados Unidos puede verse como hostil y es verdaderamente la apoteosis de una nación egocéntrica, pero su curso de acción es potencialmente beneficioso para otros países.BMJ blog, 3 de julio de 2020
El 30 de junio, The Guardian publicó un artículo con el título "Estados Unidos asegura el stock mundial de remdesivir clave de drogas Covid-19" que lamenta la monopolización durante "los próximos tres meses de una de las dos drogas probadas para trabajar contra covid-19, dejando ninguno para el Reino Unido, Europa o la mayoría del resto del mundo ". [1] Esta actitud de "yo primero" no debería sorprender a nadie al recordar la actitud actual de la administración de los Estados Unidos hacia cualquier cosa que involucre la colaboración internacional (cf. su postura sobre el cambio climático, la OMS, el comercio, la inmigración).
Paradójicamente, la historia remdesivir puede ser una buena noticia para el resto del mundo.
¡¿Que qué?!
Vayamos a repasar los datos.
La evidencia científica para el supuesto beneficio clínico de remdesivir es proporcionada por un ensayo controlado aleatorio de 1063 pacientes publicado en el New England Journal of Medicine que muestra un tiempo medio acortado para la recuperación en el grupo remdesivir (11 días intervalo de confianza [IC] del 95%, 9 a 12), versus 15 días (IC 95%, 13 a 19) en el grupo placebo (índice de tasa de recuperación, 1.32; IC 95%, 1.12 a 1.55; P <0.001). [2] No hubo efecto sobre la mortalidad. Además, existen numerosas razones por las cuales el tiempo informado más corto para la recuperación sintomática puede ser una sobreestimación de su verdadero valor.
Primero, recordemos algunos principios básicos de los ensayos controlados. Se ha establecido que los ensayos patrocinados por la compañía, los ensayos interrumpidos prematuramente, los ensayos mal ejecutados con cegamiento infructuoso y las grandes pérdidas durante el seguimiento, todos contribuyen a medidas de efecto exageradas, embellecidas y poco confiables. [3-7]
Bueno, este estudio de remdesivir de NEJM fue patrocinado por la compañía, se detuvo prematuramente, tuvo cegamiento incompleto, y solo alrededor del 15% de los pacientes determinaron su resultado en el punto final primario especificado de 28 días. Una preocupación adicional para algunos es la modificación del criterio de valoración principal del ensayo poco antes de la publicación, aunque aparentemente antes de desenmascarar cualquier resultado. En contraste, un ensayo no patrocinado por la compañía que analizó las mismas dosis de remdesivir no encontró ningún beneficio ni para la duración de los síntomas ni para la mortalidad.
Hmmm, ¿todavía estamos convencidos de la magnitud de algún beneficio potencial? [8]
Obviamente, en una pandemia hay un fuerte impulso para encontrar rápidamente tratamientos eficaces, pero esto se vuelve cada vez más difícil cuando los resultados ahora se presentan por primera vez no en revistas revisadas por pares, sino en conferencias de prensa y preimpresiones. Además, debemos ser conscientes de los sesgos cognitivos extracientíficos asociados que pueden influir en la claridad de nuestra toma de decisiones. Por ejemplo, cuando el principal experto en coronavirus de los EE. UU.dDescribe el estudio mencionado anteriormente en una conferencia de prensa previa a la publicación en la Casa Blanca que muestra "un efecto claro, significativo y positivo para disminuir el tiempo de recuperación", el escenario está preparado para el optimismo, la confirmación, y sesgos de pensamiento grupales que pueden impedir una evaluación objetiva, crítica e integral de la totalidad de la evidencia. [9] Estos prejuicios se ejemplifican en una cita en el artículo de The Guardian de Andrew Hill, investigador principal visitante de la Universidad de Liverpool, que afirma que "Remdesivir sacaría a las personas del hospital más rápidamente, reduciendo la carga sobre el NHS y podría mejorar la supervivencia" y "Una vez más estamos al final de la cola".
Yo diría que en este caso, es bueno estar al final de la cola. Vale la pena repetir que ningún estudio remdesivir ha demostrado una reducción en la estadía hospitalaria o la mortalidad. Incluso ignorando la incertidumbre sobre la magnitud de cualquier reducción en el tiempo de recuperación sintomática, está lejos de ser obvio que seguirían las reducciones en la duración de la hospitalización. La mayoría de los pacientes hospitalizados por covid son mayores con múltiples comorbilidades y, a menudo, son frágiles con sistemas de apoyo social limitados que pueden llevar a una prolongación de la estancia hospitalaria más allá de la duración de sus síntomas infecciosos. Para este beneficio marginal e incierto, el fabricante ahora propone cobrar cerca de $ 3000 USD por tratamiento. La historia pasada de Remdesivir también puede provocar reservas adicionales ya que su investigación como tratamiento para otras enfermedades virales como la hepatitis C y el Ébola no ha demostrado ningún éxito clínico. [10] Además, la última vez que los países almacenaron miles de millones de dólares en antivirales, al menos $ 10 mil millones para el oseltamivir (Tamiflu), difícilmente podría considerarse un éxito ya que ese medicamento finalmente se eliminó de la lista de medicamentos esenciales de la OMS. [11] El aforismo "Los que no conocen la historia están condenados a repetirla" parece apropiado.
En conclusión, sí, la acción de los Estados Unidos puede verse como hostil y es verdaderamente la apoteosis de una nación egocéntrica, pero su curso de acción es potencialmente beneficioso para otros países. Es mejor que el sistema de salud estadounidense plutócrata domine este mercado con un gasto de $ 1.500 millones por beneficios tan inciertos. El dinero que otros países ahorran seguramente se puede gastar mejor en investigaciones adicionales para este y otros medicamentos, así como para medidas de salud pública, incluidas las pruebas, el seguimiento de contactos y el mantenimiento de la atención médica universal, todas las lagunas notables en el sistema estadounidense.
El artículo
Wise Jacqui. Remdesivir: US purchase of world stocks sparks new “hunger games,” warn observers BMJ 2020; 370 :m2661
Referencias:
1. Guardian T. US buys up world stock of key Covid-19 drug remdesivir. https://www.theguardian.com/us-news/2020/jun/30/us-buys-up-world-stock-of-key-covid-19- drug?CMP=share_btn_tw.
2. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, Kalil AC, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med. 2020.
3. Gaudino M, Hameed I, Rahouma M, Khan FM, Tam DY, Biondi-Zoccai G, et al. Characteristics of Contemporary Randomized Clinical Trials and Their Association With the Trial Funding Source in Invasive Cardiovascular Interventions. JAMA Intern Med. 2020.
4. Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:MR000033.
5. Bassler D, Briel M, Montori VM, Lane M, Glasziou P, Zhou Q, et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010;303(12):1180-7.
6. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA. 1995;273(5):408-12.
7. Akl EA, Briel M, You JJ, Sun X, Johnston BC, Busse JW, et al. Potential impact on estimated treatment effects of information lost to follow-up in randomised controlled trials (LOST-IT): systematic review. BMJ. 2012;344:e2809.
8. Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, Zhao J, Jin Y, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395(10236):1569-78.
9. NBC news2020. p. https://www.nbcnews.com/health/health-news/coronavirus-drug- remdesivir-shows-promise-large-trial-n1195171.
10. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT, Jr., Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med. 2019;381(24):2293-303.
11. Ebell MH. WHO downgrades status of oseltamivir. BMJ. 2017;358:j3266.