Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento
Sacylite Información terapéutica, 2016
Introducción
Los últimos consensos anglosajones para el tratamiento de la dislipemia, ACC/AHA1 y NICE2 abandonan la estrategia según objetivos de cLDL y proponenque los pacientes reciban la intensidad de tratamiento con estatinas acorde con su riesgo individual,mientras que el consenso Europeo mantiene su propuesta de unos objetivos concretos de cLDL para cada categoría de riesgo.
La aplicación de las recomendaciones de los paísesanglosajones puede conducir a lo que se ha llamadouna “estatinización” de su población, fundamentalmente porque se ha bajado el umbral de riesgo cardiovascular (RCV) a partir del cual se recomienda terapia farmacológica en prevención primaria4. Se hacalculado que con los criterios de la ACC/AHA, en Estados Unidos el 97% de las personas entre 65 y 75años estarían tratadas con estatinas3. Es importantetener presente que el RCV en España es mucho menor que en países anglosajones y de hecho las recomendaciones de CEIP y SEC4 insisten en la utilizaciónde tablas autóctonas para estimar el RCV.
La ACC/AHA para pacientes de alto y muy alto ries go propone utilizar directamente estatinas de alta intensidad, mientras que la guía europea propone unareducción al 50% del valor basal si no se alcanza elobjetivo terapéutico de cLDL<70 mg/dl, aunque paraalcanzar estas cifras, en la mayoría de los pacientesse requiere utilizar estatinas de «alta intensidad»,por lo que, en la práctica clínica no hay tantas diferencias. No obstante, ambos consensos inciden en lanecesidad de realizar una evaluación individual delpotencial riesgo/beneficio de este tratamiento, mediante una valoración cualitativa del estado del paciente y teniendo en cuenta su conformidad con eltratamiento.
En los últimos años no hay nuevas evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados, aunque sí sehan realizado meta-análisis reagrupando datos de losensayos ya realizados.
Las estatinas son medicamentos con efectos adversosde importancia clínica. Su eficacia en la disminución dela morbi-mortalidad cardiovascular no está totalmente establecida a dosis altas ni en ancianos en prevención primaria ni para algunas estatinas de reciente comercialización. La utilización de estatinas en ancianos debe ser extremadamente prudente, faltan datos queaseguren un beneficio claro y las reacciones adversasson más frecuentes en este grupo de edad.
Las diferencias de costos anuales de cada estatinason grandes y pueden dificultar la adherencia al tratamiento.
• Las estatinas se pueden clasificar, en función de las reducciones de cLDL esperadas, a distintas dosis y a las dosis máximas toleradas, en estatinas de potencia alta (>50%), moderada (30-50%) y baja (<30%).
• No existen evidencias que permitan establecer unas cifras objetivo de colesterol total y cLDL, en prevención primaria ni secundaria,las recomendaciones disponibles son acuerdos de expertos.
• En prevención primaria, la decisión de tratar debe partir de la valoración individualizada del beneficio/riesgo, en base al riesgo cardiovascular estimado a 10 años.
• En prevención secundaria se recomienda tratamiento con estatinas. El uso de la terapia intensiva se recomienda en pacientes conSíndrome Coronario Agudo, que es donde se han identificado mejoras.
• El tratamiento intensivo con estatinas (bien con dosis más altas o con las estatinas más potentes) se asocia a mayor incidencia de diabetes (15-30% comparados con terapia de baja potencia) y miopatía (10% al 19%), lo que puede condicionar el balance beneficio/riesgo en algunos pacientes.
• Las miopatías, sin llegar a ser graves, pueden ser incapacitantes o afectar a la vida cotidiana del paciente, impidiendo en ocasiones elejercicio físico.
• En ancianos, no es adecuado el tratamiento intensivo con estatinas, ni siquiera en prevención secundaria. En el resto de pacientes sedebe individualizar, siendo necesario vigilar la aparición de reacciones adversas y considerar la disminución de la dosis.
• Simvastatina 20 mg o 40 mg es efectiva, segura y eficiente. Cuando se necesite terapia intensiva, atorvastatina a dosis altas, se considera una opción razonable.
• Rosuvastatina no ha demostrado ser mejor que atorvastatina, su balance beneficio riesgo ha sido cuestionado5. Pitavastatina carecede datos de eficacia en morbimortalidad cardiovascular.
En la actualidad existen comercializadas siete estatinas: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina.
Su acción principal se debe a la inhibición de la síntesis de colesterol, por bloqueo de la enzima HMG-CoA reductasa, que conduce a una disminución de LDL y un aumento de HDL. Sin embargo, el efecto esperado más importante de las estatinas es la disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular.
Sumario
1 potencia y dosis de las estatinas 2 eficacia 3 seguridad de estatinas 4 pacientes mayores 5 eficiencia
Sacylite Información terapéutica Núm. 1 / Año 2015,
Estatinas: eficacia, seguridad e individualización del tratamiento
disponible en http://bit.ly/1NLMGpF