Estrategia temprana invasiva o conservadora para pacientes mayores con síndrome coronario agudo

Resumen

Importancia: La estrategia óptima de manejo para pacientes mayores con síndrome coronario agudo (SCA) sigue siendo incierta debido a la escasez de evidencia aleatorizada. Se dispone de nuevos datos aleatorizados de mayor tamaño y a largo plazo.

Objetivo: Evaluar la asociación entre una estrategia invasiva temprana y una estrategia conservadora con los resultados clínicos en pacientes de 70 años o más con SCA.

Fuentes de datos: Se diseñó una estrategia de búsqueda bibliográfica en colaboración con un bibliotecario médico. Se realizaron búsquedas sistemáticas en MEDLINE, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, sin restricciones de idioma, desde su inicio hasta octubre de 2024. Se realizaron búsquedas manuales en bibliografías de revisiones previas y resúmenes de congresos de importantes reuniones científicas cardiovasculares.

Selección de estudios: Tras la revisión por parte de dos investigadores independientes y enmascarados, los estudios se consideraron elegibles si asignaban aleatoriamente a pacientes de 70 años o más con SCA a manejo invasivo o conservador temprano e informaban sobre los criterios de valoración clínicos. Se excluyeron los análisis observacionales. No se excluyó ningún ensayo por el tamaño de la muestra ni la duración del seguimiento.

Extracción y síntesis de datos: Los datos se extrajeron de forma independiente y por triplicado. Las variables clínicas se agruparon en metanálisis que aplicaron modelos de efectos fijos y aleatorios para calcular estimaciones resumidas de los riesgos relativos (RR) y los cocientes de riesgos instantáneos (IC del 95%), junto con sus correspondientes IC del 95%.

Principales resultados y medidas: La variable principal preespecificada fue la muerte por cualquier causa. Las variables secundarias incluyeron infarto de miocardio (IM) recurrente, revascularización coronaria repetida, hemorragia mayor, muerte cardiovascular, muerte o IM, ictus, hospitalización por insuficiencia cardíaca, eventos cardíacos adversos mayores, eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos mayores y duración de la estancia hospitalaria.

Resultados: La media de edad ponderada por el tamaño de la muestra de los participantes en los ensayos incluidos fue de 82,6 años, y el 46 % eran mujeres. En el análisis agrupado, no hubo diferencia significativa en la mortalidad por cualquier causa entre las estrategias invasivas y conservadoras (RR, 1,05; IC del 95%, 0,98-1,11; P = 0,15; I2 = 0%). Una estrategia invasiva temprana se asoció con una reducción del riesgo de IM recurrente del 22% (RR, 0,78; IC del 95%, 0,67-0,91; P = 0,001; I2 = 0%) y revascularización coronaria repetida durante el seguimiento del 57% (RR, 0,43; IC del 95%, 0,30-0,60; P < 0,001; I2 = 33,3%). Sin embargo, una estrategia invasiva se asoció con un mayor riesgo de hemorragia mayor (RR: 1,60; IC del 95 %: 1,01-2,53; p = 0,05; I²: 16,7). No se observaron diferencias en los criterios de valoración secundarios. Los resultados en la población con SCA sin elevación del segmento ST fueron consistentes con los hallazgos generales.

Conclusiones y relevancia: Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que, en pacientes mayores con SCA, una estrategia invasiva temprana no se asoció con una reducción de la mortalidad por cualquier causa en comparación con el tratamiento conservador. Una estrategia invasiva temprana se asoció con una reducción del infarto de miocardio recurrente y la necesidad de revascularización coronaria repetida durante el seguimiento, pero con un mayor riesgo de hemorragia mayor. Los riesgos competitivos asociados con una estrategia invasiva temprana deben sopesarse en la toma de decisiones terapéuticas compartidas para pacientes mayores con SCA.

El artículo original:

Reddy RK, Koeckerling D, Eichhorn C, et al. Early Invasive or Conservative Strategies for Older Patients With Acute Coronary Syndromes: A Meta-Analysis. JAMA Intern Med. Published online June 23, 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2025.2058

Disponible en: https://n9.cl/wmzmc