Estrategias antibióticas para erradicar Pseudomonas aeruginosa en personas con fibrosis quística.
Se encontró que los antibióticos nebulizados, solos o en combinación con antibióticos orales, fueron mejores que ningún tratamiento para la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa . La erradicación podría mantenerse a corto plazo. No hay evidencia suficiente para determinar si estas estrategias antibióticas disminuyen la mortalidad o la morbilidad, mejoran la calidad de vida o se asocian con efectos adversos en comparación con el placebo o el tratamiento estándar. Cochrane Database Syst Rev. 2 de junio de 2023
Antecedentes
En la mayoría de las personas con fibrosis quística (FQ) se producen infecciones de las vías respiratorias por Pseudomonas aeruginosa . La infección crónica establecida por P aeruginosa es prácticamente imposible de erradicar y se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad. La infección temprana puede ser más fácil de erradicar.
Esta es una revisión actualizada.
Objetivos
La administración de antibióticos para la infección por P aeruginosa en personas con FQ en el momento del nuevo aislamiento, ¿mejora los desenlaces clínicos (p. ej., mortalidad, calidad de vida y morbilidad), erradica la infección por P aeruginosa y retrasa la aparición de la infección crónica, pero sin efectos adversos, en comparación con el tratamiento habitual o con un régimen antibiótico alternativo? También se evaluó el coste/efectividad.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) que incluyeran referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas relevantes y resúmenes de congresos. Última búsqueda: 24 de marzo de 2022.
Se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso. Última búsqueda: 6 de abril de 2022.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de personas con fibrosis quística, en las que se había aislado recientemente Pseudomonas aeruginosa de las secreciones respiratorias. Se compararon combinaciones de antibióticos inhalados, orales o intravenosos (IV) con placebo, tratamiento habitual u otras combinaciones de antibióticos. Se excluyeron los ensayos no aleatorizados y los ensayos cruzados (cross‐over).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron 11 ensayos (1449 participantes) que duraron entre 28 días y 27 meses; algunos tuvieron pocos participantes y la mayoría tuvieron períodos de seguimiento relativamente cortos. Los antibióticos de esta revisión son: orales (ciprofloxacina y azitromicina); inhalados (solución nebulizada de tobramicina para inhalación [TNS por sus siglas en inglés], aztreonam lisina [AZLI] y colistina); IV (ceftazidima y tobramicina). En general, el riesgo de sesgo debido a los datos faltantes fue bajo. En la mayoría de los ensayos fue difícil cegar a los participantes y a los médicos con respecto al tratamiento. Dos ensayos fueron patrocinados por los fabricantes del antibiótico administrado.
TNS versus placebo
La TNS podría mejorar la erradicación; menos participantes seguían siendo positivos para P aeruginosa al mes (odds ratio [OR] 0,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,02 a 0,18; tres ensayos, 89 participantes; evidencia de certeza baja) y a los dos meses (OR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,65; dos ensayos, 38 participantes). No se sabe con certeza si las probabilidades de un cultivo positivo disminuyen a los 12 meses (OR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,67; un ensayo, 12 participantes).
TNS (28 días) versus TNS (56 días)
Un ensayo (88 participantes) que comparó 28 días con 56 días de tratamiento con TNS, halló que la duración del tratamiento podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el tiempo hasta el siguiente aislamiento (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,81; IC del 95%: 0,37 a 1,76; evidencia de certeza baja).
TNS cíclica versus TNS basada en el cultivo
En un ensayo (304 niños de uno a 12 años) se comparó la TNS cíclica con el tratamiento basado en cultivos y también la ciprofloxacina con el placebo. Se encontró evidencia de certeza moderada de un efecto a favor del tratamiento con TNS cíclica (OR 0,51; IC del 95%: 0,31 a 0,82), aunque la publicación del ensayo informó OR ajustados por edad y ninguna diferencia entre los grupos.
Ciprofloxacina versus placebo agregados al tratamiento con TNS cíclica y basada en cultivos
Un ensayo (296 participantes) examinó el efecto de agregar ciprofloxacina versus placebo al tratamiento con TNS cíclica y basada en cultivos. Probablemente no hay diferencias entre la ciprofloxacina y placebo en la erradicación de P aeruginosa (OR 0,89; IC del 95%: 0,55 a 1,44; evidencia de certeza moderada).
Ciprofloxacina y colistina versus TNS
No se sabe con certeza si hay alguna diferencia entre los grupos en la erradicación de P aeruginosa hasta los seis meses (OR 0,43; IC del 95%: 0,15 a 1,23; un ensayo, 58 participantes) o hasta los 24 meses (OR 0,76; IC del 95%: 0,24 a 2,42; un ensayo, 47 participantes); hubo una tasa baja de erradicación a corto plazo en ambos grupos.
Ciprofloxacina más colistina versus ciprofloxacina más TNS
Un ensayo (223 participantes) halló que podría no haber diferencias en los cultivos respiratorios positivos a los 16 meses entre ciprofloxacina con colistina versus TNS con ciprofloxacina (OR 1,28; IC del 95%: 0,72 a 2,29; evidencia de certeza baja).
TNS más azitromicina en comparación con TNS más placebo oral
El agregado de azitromicina podría no dar lugar a una diferencia en el número de participantes que logran la erradicación de P aeruginosa después de una fase de tratamiento de tres meses (razón de riesgos [RR] 1,01; IC del 95%: 0,75 a 1,35; un ensayo, 91 participantes; evidencia de certeza baja); tampoco hubo evidencia de diferencias en el tiempo hasta la recurrencia.
Ciprofloxacina y colistina versus ningún tratamiento
Un ensayo individual solo informó uno de los desenlaces previstos; no hubo efectos adversos en ninguno de los grupos.
AZLI durante 14 días más placebo durante 14 días en comparación con AZLI durante 28 días
No está claro si la administración de AZLI durante 14 o 28 días provoca alguna diferencia en la proporción de participantes que tienen un cultivo respiratorio negativo a los 28 días (diferencia de medias [DM] ‐7,50; IC del 95%: ‐24,80 a 9,80; un ensayo, 139 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Ceftazidima con tobramicina IV en comparación con ciprofloxacina (ambos regímenes junto con tres meses de colistina)
La ceftazidima IV con tobramicina en comparación con la ciprofloxacina podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la erradicación de P aeruginosa a los tres meses, mantenida hasta los 15 meses, siempre que también se administren antibióticos inhalados (RR 0,84; IC del 95%: 0,65 a 1,09; p = 0,18; un ensayo, 255 participantes; evidencia de certeza alta). Los resultados no respaldan el uso de antibióticos intravenosos frente al tratamiento oral para erradicar la P aeruginosa , sobre la base tanto de la tasa de erradicación como del coste económico.
Conclusiones de los autores
Se encontró que los antibióticos nebulizados, solos o en combinación con antibióticos orales, fueron mejores que ningún tratamiento para la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa . La erradicación podría mantenerse a corto plazo. No hay evidencia suficiente para determinar si estas estrategias antibióticas disminuyen la mortalidad o la morbilidad, mejoran la calidad de vida o se asocian con efectos adversos en comparación con el placebo o el tratamiento estándar. Cuatro ensayos que comparaban dos tratamientos activos no han logrado mostrar diferencias en las tasas de erradicación de P aeruginosa . Un ensayo a gran escala mostró que la ceftazidima intravenosa con tobramicina no es superior a la ciprofloxacina oral cuando también se administran antibióticos inhalados. Todavía no hay evidencia suficiente para establecer qué estrategia antibiótica debe utilizarse para la erradicación de la infección temprana por P aeruginosa en la FQ, pero ahora hay evidencia de que el tratamiento intravenoso no es superior a los antibióticos orales.
La revisión
Langton Hewer SC, Smith S, Rowbotham NJ, Yule A, Smyth AR. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 2;6(6):CD004197. doi: 10.1002/14651858.CD004197.pub6.