Evaluación de muertes por COVID-19 y por gripe estacional
El análisis sugiere que las comparaciones entre la mortalidad por SARS-CoV-2 y la mortalidad por gripe (influenza) estacional deben realizarse utilizando una comparación de manzanas con manzanas, no una comparación de manzanas (estimación) con peras (caso). Hacerlo mejor demuestra la verdadera amenaza para la salud pública de COVID-19. JAMA Intern Med, 14 de mayo de 2020
A principios de mayo de 2020, aproximadamente 65.000 personas en los EE.UU. habían muerto de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) 1, la enfermedad causada por el coronavirus 2 con síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Este número parece ser similar al número estimado de muertes por gripe (influenza) estacional reportadas anualmente por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). (https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season- estimaciones.htm).
Esta aparente equivalencia de muertes por COVID-19 y gripe estacional no coincide con las condiciones clínicas de primera línea, especialmente en algunas zonas calientes de la pandemia donde los respiradores han sido escasos y muchos hospitales se han saturado más allá de sus límites. La demanda de recursos hospitalarios durante la crisis COVID-19 no ha ocurrido antes en los EE.UU., incluso durante la peor temporada de gripe. Sin embargo, los funcionarios públicos continúan haciendo comparaciones entre la gripe estacional y la mortalidad por SARS-CoV-2, a menudo en un intento de minimizar los efectos de la pandemia en desarrollo.
La raíz de tales comparaciones incorrectas puede ser una brecha de conocimiento sobre cómo se informa públicamente la gripe estacional y los datos de COVID-19. Los CDC, como muchas agencias similares de control de enfermedades en todo el mundo, presentan la morbilidad y mortalidad por influenza estacional no como recuentos crudos sino presentados como estimaciones calculadas basadas en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 2. Entre 2013-2014 y 2018-2019, el informe anual estimado las muertes por gripe oscilaron entre 23.000 y 61.000 3. Sin embargo, durante el mismo período de tiempo, el número de muertes por gripe contadas fue entre 3.448 y 15.620 por año 4. En promedio, las estimaciones de los CDC de las muertes atribuidas a la gripe fueron casi 6 veces mayores que su número de casos contados. Por el contrario, las muertes por COVID-19 actualmente se cuentan y se informan directamente, no se estiman. Como resultado, la comparación más válida sería comparar los recuentos semanales de muertes por COVID-19 con los recuentos semanales de muertes por gripe estacional.
Durante la semana que terminó el 21 de abril de 2020, se informaron 15.455 muertes contadas por COVID-19 en los EE.UU. 5. El número reportado de muertes contadas de la semana anterior, que terminó el 14 de abril, fue de 14.478. Por el contrario, según los CDC, las muertes contadas durante la semana pico de las temporadas de gripe de 2013-2014 a 2019-2020 variaron de 351 (2015-2016, semana 11 de 2016) a 1.626 (2017-2018, semana 3 de 2018) 6. El número medio de las muertes contadas durante la semana pico de las temporadas de gripe de 2013-2020 fueron 752.4 (IC 95%, 558.8-946.1) 7. Estas estadísticas sobre muertes contadas sugieren que el número de muertes por COVID-19 para la semana que terminó el 21 de abril fue de 9.5 veces a 44.1 veces mayor que la semana pico de muertes por gripe contadas durante las últimas 7 temporadas de gripe en los EE.UU., con un aumento promedio de 20.5 veces (IC 95%, 16.3-27.7) 5,6.
Los CDC también publican recuentos provisionales de muertes por COVID-19, pero reconoce que su informe va a la zaga de otras fuentes de datos públicos 7. Para la semana que finalizó el 11 de abril de 2020, los datos indican que el número de muertes COVID-19 informadas provisionalmente fue 14.4 veces mayor que las muertes por gripe durante la semana pico aparente de la temporada actual (semana que finalizó el 29 de febrero de 2020), de acuerdo con los rangos basados en estadísticas de los CDC 6. A medida que los CDC continúan revisando sus recuentos de COVID-19 para tener en cuenta los retrasos en la presentación de informes, es probable que aumente la proporción de muertes contadas de COVID-19 a muertes por gripe.
Las proporciones que presentamos son más consistentes clínicamente con las condiciones de primera línea que las proporciones que comparan los recuentos de mortalidad de COVID-19 y las muertes por gripe estacional estimadas. En base a la cifra de aproximadamente 60.000 muertes por COVID-19 en los EE.UU. a fines de abril de 2020, esta proporción sugiere solo un cambio de 1.0 a 2.6 veces de las muertes por gripe estacional estimadas por los CDC calculadas durante las 7 anteriores estaciones 3. De nuestro análisis, inferimos que, o las estimaciones anuales de los CDC exageran sustancialmente el número real de muertes causadas por la gripe o que el número actual de muertes contadas como COVID-19 subestima sustancialmente el número real de muertes causadas por SARS-CoV-2, o ambos.
Hay una serie de consideraciones. Las muertes por COVID-19 pueden ser subestimadas debido a las limitaciones continuas de la capacidad de la prueba o los resultados falsos negativos. Cuando los pacientes se presentan tarde en el curso de la enfermedad, es menos probable que las muestras del tracto respiratorio superior den resultados positivos. Por el contrario, los recuentos de gripe pueden ser menos fiables porque las muertes de gripe en adultos no son reportables a las autoridades de salud pública, como es el caso de las muertes por COVID-19. Además, debido a que las muertes por gripe en adultos no son reportables, los epidemiólogos deben confiar en los mecanismos de vigilancia que intentan dar cuenta de un posible subregistro 8. De manera similar, algunas ciudades, como la ciudad de Nueva York, están comenzando a informar casos de muertes COVID-19 probables y confirmadas. La inclusión de muertes probables y confirmadas ha llevado a cifras revisadas de mortalidad que, en efecto, se ubican a horcajadas entre el conteo y la estimación del número de muertes por COVID-19. También es posible que algunas muertes que han sido etiquetadas como causadas por COVID-19 no se deban a COVID-19. Por ejemplo, en áreas donde existe una propagación comunitaria de alto nivel, como la ciudad de Nueva York, si un paciente es llevado a un departamento de emergencias por paro cardíaco y tiene un resultado positivo en tiempo real de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa conocida para el SARS- CoV-2, y muere, eso se consideraría una muerte COVID-19 en los recuentos de muertes locales. Es imposible decir si esa muerte pudo haber ocurrido de todos modos. Eventualmente, sería útil un cálculo más completo de la carga de la enfermedad que se centra en el exceso de mortalidad, incluidas las muertes relacionadas con COVID-19 directas e indirectas. Ese análisis será más completo si también considera la posibilidad de muertes excesivas debido a la atención diferida durante el pico de la epidemia y la falta de capacidad para la atención de pacientes sin COVID-19 en hospitales abrumados.
Las tasas de letalidad son otro tema de confusión. Las comparaciones de las tasas de letalidad del SARS-CoV-2 y la gripe son prematuras. Las estimaciones de las tasas de letalidad para COVID-19 varían de menos del 1% en algunos países a aproximadamente el 15% en otros. Este amplio rango refleja limitaciones en el cálculo de las tasas de letalidad. Estos incluyen no tener en cuenta la escasez en las pruebas (por lo tanto, disminuyendo falsamente el denominador) e información de seguimiento incompleta para las personas que estaban gravemente enfermas pero que aún estaban vivas cuando se evaluó por última vez (disminuyendo así el numerador). Finalmente, los resultados de los estudios serológicos ayudarán a determinar un denominador más preciso para la tasa de letalidad del SARS-CoV-2.
En la actualidad, el brote del crucero Diamond Princess es una de las pocas situaciones para las que se dispone de datos completos. Para este brote, la tasa de letalidad a fines de abril de 2020 fue del 1.8% (13 muertes de 712 casos); ajustada por la edad para reflejar la población general, la cifra habría sido más cercana al 0.5% 1,9. Una tasa de letalidad del 0.5% aún sería 5 veces la tasa de letalidad de los casos de gripe estacional en adultos frecuentemente citada 3,10.
La comparación directa de datos para 2 enfermedades diferentes cuando las estadísticas de mortalidad se obtienen por diferentes métodos proporciona información inexacta. Además, el fracaso reiterado de los funcionarios del gobierno y otros en la sociedad para considerar estas distinciones estadísticas amenaza la salud pública.
Los funcionarios del gobierno pueden confiar en tales comparaciones, malinterpretando así los datos de los CDC, cuando buscan reabrir la economía y reducir las estrategias de mitigación.
Aunque los funcionarios pueden decir que el SARS-CoV-2 es “simplemente otra gripe”, esto no es cierto.
En resumen, nuestro análisis sugiere que las comparaciones entre la mortalidad por SARS-CoV-2 y la mortalidad por gripe (influenza) estacional deben realizarse utilizando una comparación de manzanas con manzanas, no una comparación de manzanas con peras. Hacerlo mejor demuestra la verdadera amenaza para la salud pública de COVID-19.
El articulo
Faust JS, del Rio C. Assessment of Deaths From COVID-19 and From Seasonal Influenza. JAMA Intern Med. Published online May 14, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2306