Evidencia y opiniones en las guías de práctica clínica

Evidencia vs consenso en las guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica se han vuelto cada vez más prominentes en la medicina clínica durante las últimas 4 décadas, y representan una de las herramientas más importantes para mejorar potencialmente la toma de decisiones clínicas y, a su vez, mejorar los resultados de los pacientes.

Históricamente, muchas organizaciones clasificaron sus pautas como basadas en evidencia o basadas en el consenso y algunas organizaciones, incluidas algunas de las organizaciones profesionales más grandes dedicadas a desarrollar pautas de práctica clínica para el tratamiento de enfermedades del corazón (el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón) y la organización más grande dedicada al cáncer (la Sociedad Americana de Oncología Clínica), continúan haciendo esta distinción.

La diferenciación clave entre los 2 enfoques parece ser que cuando la evidencia es de alta calidad, algunos paneles de referencia consideran que la evidencia habla por sí misma y el proceso está basado en la evidencia. Sin embargo, cuando la evidencia es solo de baja calidad o de muy baja calidad, algunos paneles de referencia etiquetan su proceso como basado en el consenso.

En este comentario, sugerimos que esta distinción representa un malentendido fundamental tanto de la medicina basada en la evidencia como del proceso de pasar de las pruebas a las recomendaciones y, por lo tanto, es errónea. La visión errónea del papel de las pruebas puede estar relacionada con las descripciones tempranas de la medicina basada en la evidencia, que destacó la importancia de los ensayos clínicos aleatorizados.

El desarrollo metodológico durante los últimos 25 años del discurso de la medicina basada en la evidencia ha proporcionado una visión más matizada de la interpretación de las pruebas. La medicina basada en la evidencia consiste en utilizar la mejor evidencia disponible para dirigir la toma de decisiones clínicas y las guías de práctica, y ofrece orientación sobre cómo usar las pruebas, ya sea de ensayos aleatorizados, estudios observacionales, experimentos fisiológicos, series de casos, informes de casos o la experiencia de médicos individuales, para ayudar de manera óptima a los pacientes a tomar las mejores decisiones de acuerdo con sus circunstancias y valores. Por lo tanto, todas las directrices deben basarse en las pruebas, incluso cuando sean de muy baja calidad. Es decir, el proceso de desarrollo de la guía debe incluir una revisión sistemática de la literatura y una evaluación rigurosa de la calidad de la evidencia.

La segunda razón por la que hacer una distinción entre las guías basadas en la evidencia y las basadas en el consenso es a la vez errónea y engañosa es que la evidencia requiere interpretación (ya sea de ensayos aleatorios o informes de casos) y, en el contexto de las guías, esa interpretacion se realiza por un proceso de consenso. Esta necesidad de interpretación es importante porque la mayoría de las observaciones están cargadas de teoría y las conclusiones sobre el fenómeno de interés solo se pueden extraer en el contexto de la comprensión teórica existente y los conjuntos de valores compartidos.

A pesar de que muchos paneles de referencia respaldan con mayor facilidad las recomendaciones basadas en ensayos aleatorios que en estudios observacionales, existen innumerables ejemplos de los desafíos a la interpretación de los ensayos aleatorios, tales como: (1) ¿Son las limitaciones de riesgo de sesgo lo suficientemente graves como para socavar nuestra confianza en ¿Los resultados? (2) ¿Son los intervalos de confianza demasiado amplios para excluir inferencias fuertes? (3) ¿Es posible generalizar con confianza de los estudios de población (por ejemplo, pacientes más jóvenes incluidos) a pacientes individuales (por ejemplo, pacientes geriátricos)? y (4) ¿Es la inconsistencia inexplicable de los resultados suficiente para excluir inferencias fuertes? En ocasiones, las pruebas son tan convincentes que las respuestas a tales preguntas son obvias y están fuera de discusión.

Con mucha mayor frecuencia, las respuestas son menos obvias y requieren evaluación y, en el contexto de las guías, una serie de decisiones de consenso. Los desafíos para hacer inferencias a partir de la evidencia no son menos grandes (pero no particularmente mayores) cuando la evidencia se basa en estudios observacionales, series de casos o experimentos fisiológicos. Por lo tanto, la evidencia por sí sola nunca habla por sí misma o transmite la verdad porque siempre requiere interpretación.

La tercera razón por la que hacer una distinción entre las directrices basadas en la evidencia y las basadas en el consenso es problemática es lo que a menudo se conoce como el tercer principio de la medicina basada en la evidencia: la evidencia nunca puede dictar el curso de acción óptimo, siempre debe considerarse en el contexto de los valores y preferencias. En algunos casos, el beneficio supera claramente el daño o la carga (por ejemplo, el uso de aspirina en el contexto de infarto de miocardio; antibióticos para la neumonía en un individuo joven y sano). En muchos más casos, el equilibrio entre el beneficio y el daño o la carga está más equilibrado. Por ejemplo, los efectos adversos de la quimioterapia con solo una pequeña prolongación de la vida; anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular de bajo riesgo; muchos años de detección de cáncer en serie para pequeños beneficios absolutos en la mortalidad específica de la enfermedad; y antibióticos para pequeñas reducciones en la duración de una infección infecciosa.

El artículo original:

Djulbegovic B, Guyatt G. Evidence vs Consensus in Clinical Practice Guidelines. JAMA. Published online July 19, 2019. doi:10.1001/jama.2019.9751

Disponible en: http://bit.ly/2JMNaDA

Distinguir opinion de evidencia en las guías de práctica clínica

El desarrollo de guías basadas en la evidencia requiere que el concurso de personas con experiencia clínica, en salud pública u otra experiencia relevante, y de juicios sobre la evidencia. La evidencia que sustenta esos juicios debe identificarse, seleccionarse, evaluarse, sintetizarse y presentarse de manera sistemática y transparente. Pero a veces el uso de evidencia de manera sistemática y transparente puede ser desafiante: la evidencia puede ser inédita o indirecta, las enfermedades raras, puede haber falta de información contextual o recursos limitados . En estas situaciones, obtener evidencia de expertos puede ser eficiente, y los expertos pueden ser la única o la principal fuente de evidencia.

El uso de expertos como fuente de evidencia tiene varios problemas y puede parecer en desacuerdo con la medicina basada en evidencia. Sin embargo, su objetivo es utilizar la experiencia con prudencia en el contexto de la evidencia. Sostenemos que existe una diferencia entre la evidencia que proviene de los expertos (evidencia de expertos) y la opinión de los expertos, y argumentamos que la forma en que se utiliza la evidencia de expertos en el desarrollo de la guía tiene una influencia importante en la robustez y la confiabilidad de la misma.

¿En qué se diferencia la evidencia de los expertos de la opinión de los expertos?

La evidencia en este contexto se puede definir como los hechos (reales o afirmados) destinados a ser usados ​​en apoyo de una conclusión. Una opinión es una opinión o juicio formado sobre algo, no necesariamente basado en hechos. Por ejemplo, un paciente podría decir: "Me detectaron cáncer de próstata mediante el examen de antígeno prostático específico (PSA) y estoy vivo 10 años después". Eso es una evidencia. No es lo mismo que decir: "La prueba de PSA me salvó la vida". Esa es una opinión. De manera similar, un experto clínico podría decir: "Operé a 100 pacientes con cáncer de próstata y ninguno de ellos murió de cáncer de próstata". Eso es una evidencia. No es lo mismo que decir: "La prostatectomía es efectiva". Esa es una opinión. En ambos casos, las opiniones pueden basarse en esa evidencia, pero la evidencia claramente no es lo mismo que la conclusión.

Un experto puede definirse como "una persona que tiene muchos conocimientos o es muy hábil en un área en particular". En este contexto, esto incluye a pacientes y representantes de pacientes que pueden tener experiencia y conocimientos a través de experimentar una condición o intervención, así como también profesionales de salud con experiencia y pericia clínica. Los expertos a menudo son necesarios para interpretar la evidencia, y las personas a veces consideran la opinión de expertos como evidencia. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre el Examen Periódico de la Salud en 1979 incluyó la opinión de expertos como el nivel más bajo de evidencia. Esta clasificación todavía se puede encontrar en las jerarquías de evidencia. Sin embargo, la opinión de expertos no es lo mismo que la evidencia.

Cuando los expertos informan sobre el desarrollo de una recomendación, es importante aclarar la evidencia que respalda sus opiniones. La atención debe centrarse en la evidencia que se obtiene de los expertos, no en sus opiniones.

Schünemann Holger J, Zhang Yuqing, Oxman Andrew D. Distinguishing opinion from evidence in guidelines BMJ 2019; 366 :l4606

Disponible en: http://bit.ly/2ZhniEQ