Exploración del papel de las pautas en la contribución a los errores de medicación: un análisis descriptivo de los datos nacionales de incidentes de seguridad del paciente

Introducción

Las directrices clínicas pueden contribuir a los errores de medicación, pero no existe una comprensión general de cómo y dónde ocurren.

Objetivos

Nuestro objetivo fue identificar errores de medicación relacionados con las guías notificados a través de un sistema nacional de notificación de incidentes y describir los tipos de errores, las etapas de uso de los medicamentos, las guías, los medicamentos, las especialidades y las ubicaciones clínicas más comúnmente asociadas con dichos errores.

Métodos

Análisis retrospectivo de informes al Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje de Inglaterra y Gales. Se desarrolló un análisis jerárquico de tareas (HTA), que describe la práctica esperada al utilizar directrices. Se realizó una búsqueda de texto libre de informes de incidentes de medicación (2016-2021) utilizando términos de búsqueda relacionados con directrices comunes. Todos los informes identificados relacionados con daños moderados a graves o muerte, y una muestra aleatoria de 5100 informes de daños bajos o nulos se codificaron para describir las desviaciones de la ETS. Se codificó doblemente de forma independiente una muestra aleatoria de 500 casos.

Resultados

En total, se identificaron 28.217 informes, 608 relacionados con daños moderados a graves o muerte. El kappa de Fleiss para la confiabilidad entre evaluadores fue de 0,46. De los 5.708 informes codificados, 642 describieron una discrepancia en los pasos de la ETS (incluidos cuatro relacionados con una muerte), lo que sugiere más de 3.200 discrepancias en todo el conjunto de datos de 28.217 informes. Discrepancias relacionadas con la búsqueda de pautas ( n  = 300 informes), la búsqueda de información dentro de las pautas ( n  = 166) y el uso de información ( n  = 176). Las discrepancias se identificaron con mayor frecuencia en las pautas elaboradas por una organización local ( n  = 405), y la mayoría ocurrió durante la prescripción ( n  = 277) o la administración de medicamentos ( n  = 241).

Conclusión

Las dificultades para encontrar y utilizar información de las guías clínicas contribuyen a miles de incidentes de prescripción y administración de medicamentos, algunos de los cuales están asociados con daños sustanciales al paciente.

el trabajo

Jones, M.D., Liu, S., Powell, F. et al. Exploring the Role of Guidelines in Contributing to Medication Errors: A Descriptive Analysis of National Patient Safety Incident Data. Drug Saf (2024). DOI: 10.1007/s40264-024-01396-7

Disponible en: https://n9.cl/atf47