Fármacos antidiabéticos: ¿alcanza con reducir la glucemia?

Dos artículos plantean que el control glucémico no puede reemplazar al estudio de los resultados clínicos relevantes.  

JAMA, 26 de enero de 2017 / BJGP, 26 de enero de 2017

¿Es la hemoglobina A1c el desenlace correcto para los estudios de la diabetes?

La FDA no requiere estudios post-comercialización para asegurar que los fármacos utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 no aumenten (esperamos que reduzcan!) los eventos microvasculares. De hecho, la FDA afirma que de los fármacos que reducen los niveles de HbA1c puede "razonablemente esperarse que reduzcan el riesgo a largo plazo de complicaciones microvasculares" y, por tanto, "la HbA1c sigue siendo un criterio de valoración primario aceptable para la aprobación de fármacos que buscan una indicación para tratar la hiperglucemia secundaria a la diabetes mellitus ".

Evidencia reciente sugiere que esta suposición puede no ser válida, particularmente en la práctica contemporánea. Un fármaco que disminuya los niveles de glucosa puede no necesariamente reducir el riesgo de complicaciones microvasculares. Por ejemplo, empagliflozin redujo el riesgo de varios resultados de riñón a pesar de las diferencias mínimas en el control de la glucemia entre los grupos de estudio. Semaglutide también mejoró los puntos finales de la nefropatía, pero aumentó el riesgo de retinopatía. En el estudio clínico Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) en curso (clinicaltrials.gov identificador NCT01032629), el comité independiente de monitoreo de datos identificó un mayor riesgo de amputaciones de piernas y pies asociadas con el uso de canagliflozina, actualmente bajo investigación.

Los ensayos que utilizan resultados basados ​​únicamente en parámetros glucémicos ya no son aceptables para la toma de decisiones clínicas. Los clínicos y los pacientes necesitan pruebas sobre los resultados asociados con diferentes clases de fármacos y probablemente con diferentes agentes dentro de una clase. Se necesitan inversiones en estudios pragmáticos de agentes existentes para comprender el impacto en los resultados de todas las opciones de tratamiento.

El artículo completo:

Lipska KJ, Krumholz HM. Is Hemoglobin A1c the Right Outcome for Studies of Diabetes? JAMA [Internet]. 26 de enero de 2017.

Disponible en: http://bit.ly/2kiQjys

Prevención de complicaciones en la diabetes tipo 2: ¿está basado en la evidencia el control glucémico con fármacos?

En la diabetes tipo 2, la HbA1c es el criterio biológico intermedio para la evaluación de la eficacia de los tratamientos. Por lo tanto, cualquier tratamiento que reduce la glucemia y la HbA1c se define como "antidiabético". Tal razonamiento implica que cualquier reducción de HbA1c es beneficiosa para el paciente. La HbA1c se considera, por lo tanto, como un criterio subrogado válido. La correlación es apoyada por estudios epidemiológicos que confirman la asociación estadística entre el nivel de glucosa en sangre y la ocurrencia de complicaciones macro y microvasculares, sin efecto umbral. Pero esta correlación entre el nivel de HbA1c y las complicaciones diabéticas observadas en estudios epidemiológicos es inter-individual mientras que la correlación investigada en la meta-regresión de ensayos clínicos aleatorizados es tanto inter-como intra-individual y, por lo tanto, más adecuada para apoyar la validez del resultado sustituto. En última instancia, sólo los ECA pueden proporcionar la evidencia.

La evidencia no apoya el control glucémico intensivo (HbA1c <7%) como el mejor objetivo primario en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 en términos de reducción de la mortalidad o complicaciones macro y microvasculares graves.

De hecho, ninguno de los principales ensayos aleatorizados de intensificación ha identificado claramente un objetivo de HbA1c. Cuando los objetivos han sido demasiado restrictivos (como HbA1c <7%), el riesgo de hipoglucemia grave y el aumento de la tasa de mortalidad resultan en una relación riesgo-beneficio desfavorable. Sin embargo, el nivel más bajo de azúcar en la sangre es razonable (aunque no está claramente demostrado) para prevenir complicaciones metabólicas o cuando la HbA1c excede el 9%.

Para cada paciente, es necesario medir tanto los posibles beneficios del control glucémico como los riesgos de posibles efectos adversos graves asociados con los fármacos antidiabéticos. Como la relación riesgo-beneficio del control glucémico sigue siendo incierta, la relación beneficio-riesgo de cada fármaco antidiabético es el punto clave de la decisión terapéutica, independientemente de su acción reductora de la glucosa. Los pacientes deben ser informados sobre la ausencia de evidencia de la efectividad de los fármacos diabéticos en cuanto a las complicaciones macro y microvasculares, metformina e insulina incluidas. En cuanto a la relación riesgo-beneficio, se deben prescribir como prioridad otros tratamientos para pacientes con diabetes tipo 2 (nutrición, actividad física, cesación del tabaco, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y estatinas).

El artículo original:

Boussageon R, Pouchain D, Renard V. Prevention of complications in type 2 diabetes: is drug glucose control evidence based? Br J Gen Pract. 1 de febrero de 2017;67(655):85-7.

Disponible en: http://bit.ly/2jNshIL