Fármacos contra el cáncer: como decidir cuando sólo se estudiaron variables subrogadas

La “vía acelerada” de la FDA y de la EMA permite aprobar nuevos medicamentos oncológicos mostrando beneficio sólo en variables intermedias; el artículo revisa el problema y plantea recomendaciones para tomar decisiones en este contexto.

NO gracias, 24 de julio de 2017

La reforma Accelerated Approval (Subpart H) realizada por la administración de Bush padre a principios de los 90 -y que permitió que los ensayos clínicos demostraran beneficios considerando objetivos intermedios o variables subrogadas- es la principal culpable de la confusa y dañina situación actual en relación con las terapias anti-oncológicas.

En oncología, las variables subrogadas más comúnmente utilizadas son: tasa de respuesta (response rate), un conjunto de criterios que caracterizan la contracción del tumor (tumor shrinkage) y tiempo transcurrido hasta “eventos extremos” como la supervivencia libre de progresión (progression-free survival) o la supervivencia libre de recurrencia (recurrence-free survival). Supervivencia libre de progresión y la supervivencia libre de recurrencia son puntos finales compuestos donde un evento se define como un crecimiento de tumor más allá de un umbral arbitrario (progresión) o una recurrencia detectable de la enfermedad o la muerte.

Hacen falta estudios de validación muy concretos antes de aceptar variables subrogadas como objetivos intermedios: específicos al tipo de tumor, al tipo de terapia (adyuvante / metastásico), a la línea de terapia y a los tipos de agentes (fármacos citotóxicos frente a específicos). Sin esos estudios, las variables subrogadas no deberían considerarse en la toma de decisiones regulatorias o clínicas, excepto si su utilización se realiza en un contexto de investigación.

Las variables subrogadas se utilizan tan ampliamente porque están diseñadas para ser más fáciles y más rápidas de medir que los resultados “duros”. Esto permite que los ensayos se realicen en menos tiempo, a un costo menor y los fármacos sean aprobados  más rápidamente.

La industria y las asociaciones de enfermos “compradas” por la industria, ha criticado frecuentemente a los organismos reguladores por ser demasiado lentos al otorgar las aprobaciones y ha propuesto como medida una mayor aceptación de los resultados intermedios para remediar este problema. Sin embargo, validar variables subrogadas de una manera específica no es tarea fácil con lo que, si se busca hacer bien las cosas, el beneficio de usar la variable intermedia no está tan claro.

Hay cada vez más casos de fracasos evidentes de las subrogadas. En 2008, el bevacizumab fue aprobado en combinación con paclitaxel para cáncer de mama metastásico HER2-negativo, sobre la base de que mejoró la progresión libre de enfermedad en 5,9 meses. Sin embargo, los estudios de confirmación posteriores no demostraron ningún beneficio en términos de supervivencia o calidad de vida aunque sí una sustancial toxicidad. Como resultado, las autorizaciones para esta indicación fueron retiradas del mercado en 2011. Pero es un caso aislado. La mayoría de los fármacos permanecen en el mercado y siguen siendo utilizados por los oncólogos. Malas decisiones regulatorias están consiguiendo que los pacientes estén expuestos a un daño considerable sin ningún beneficio.

El artículo completo:

Ajustando el valor de las variables subrogadas en los fármacos contra el cáncer: recomendaciones para que médicos y pacientes tomen decisiones. No gracias, 24 de julio de 2017 [Internet].

Disponible en: http://bit.ly/2vIke6o