Farmacoterapia y neuromodulación no invasiva para el dolor neuropático: una revisión sistemática y metanálisis

Antecedentes

Sigue existiendo una importante necesidad insatisfecha de tratamientos eficaces y seguros para el dolor neuropático. El Grupo de Interés Especial en Dolor Neuropático se propuso actualizar las recomendaciones de tratamiento, publicadas en 2015, basándose en nueva evidencia derivada de ensayos controlados aleatorizados, técnicas emergentes de neuromodulación y avances en la síntesis de evidencia.

Métodos

Para esta revisión sistemática y metaanálisis, buscamos en Embase, PubMed, el Registro Internacional de Ensayos Clínicos y ClinicalTrials.gov desde el inicio de los datos para ensayos de neuromodulación y desde el 1 de enero de 2013, para intervenciones farmacológicas hasta el 12 de febrero de 2024. Incluimos ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo que evaluaron tratamientos farmacológicos y de neuromodulación administrados durante al menos 3 semanas, o si hubo al menos 3 semanas de seguimiento, y que incluyeron al menos diez participantes por grupo. Los ensayos incluyeron participantes de cualquier edad con dolor neuropático, definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Excluimos los ensayos con diseños de retiro aleatorio de reclutamiento enriquecido y aquellos con participantes con etiologías mixtas (es decir, dolor neuropático y no neuropático) y afecciones como síndrome de dolor regional complejo, dolor lumbar sin dolor radicular, fibromialgia y dolor orofacial idiopático. Extrajimos datos resumidos por duplicado de informes publicados, y un tercer revisor independiente reconcilió las discrepancias en la plataforma Covidence. El resultado principal de eficacia fue la proporción de respondedores (reducción del 50% o 30% en la intensidad del dolor inicial o alivio moderado del dolor). El resultado principal de seguridad fue el número de participantes que se retiraron del tratamiento debido a eventos adversos. Calculamos una diferencia de riesgo para cada comparación y realizamos un metanálisis de efectos aleatorios. Las diferencias de riesgo se utilizaron para calcular el número necesario a tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NND) para cada tratamiento. El riesgo de sesgo se evaluó mediante el uso de la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo 2 y la certeza de la evidencia se evaluó mediante el uso de GRADE. Las recomendaciones se basaron en la evidencia de eficacia, eventos adversos, accesibilidad y costo, y en la retroalimentación de los socios de experiencia vivida comprometidos. Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42023389375.

Hallazgos

Se identificaron 313 ensayos (284 estudios farmacológicos y 29 de neuromodulación) para su inclusión en el metanálisis. En todos los estudios, 48 789 participantes adultos fueron asignados aleatoriamente a los grupos de ensayo (20 611 mujeres y 25 078 hombres, en cuyo caso se informó el sexo). Las estimaciones de los resultados primarios de eficacia y seguridad fueron antidepresivos tricíclicos (ATC) NNT = 4,6 (IC del 95 % 3,2-7,7), NNH = 17,1 (11,4-33,6; certeza moderada de la evidencia), ligandos α2δ NNT = 8,9 (7,4-11,10), NNH = 26,2 (20,4-36,5; certeza moderada de la evidencia), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) NNT = 7,4 (5,6-10,9), NNH = 13,9 (10,9-19,0; certeza moderada de la evidencia), toxina botulínica (BTX-A) NNT = 2,7 (1,8-9,61), NNH = 216,3 (23,5-∞; certeza moderada de la evidencia), parches de capsaicina al 8 % NNT = 13,2 (7,6–50,8), NNH=1129,3 (135,7–∞; certeza moderada de la evidencia), opioides NNT=5,9 (4,1–10,7), NNH=15,4 (10,8–24,0; certeza baja de la evidencia), estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) NNT=4,2 (2,3–28,3), NNH=651,6 (34,7–∞; certeza baja de la evidencia), crema de capsaicina NNT=6,1 (3,1–∞), NNH=18,6 (10,6–77,1; certeza muy baja de la evidencia), apósitos de lidocaína al 5% NNT=14,5 (7,8–108,2), NNH=178,0 (23,9–∞; certeza muy baja de la evidencia). Los hallazgos proporcionaron la base para una recomendación fuerte para el uso de ATC, ligandos α2δ y IRSN como tratamientos de primera línea; una recomendación débil para parches de capsaicina al 8%, crema de capsaicina y apósitos de lidocaína al 5% como recomendación de segunda línea; y una recomendación débil para BTX-A, rTMS y opioides como tratamientos de tercera línea para el dolor neuropático.

Interpretación

Nuestros resultados respaldan una revisión de las recomendaciones del Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático para el tratamiento del dolor neuropático. Los resultados del tratamiento son modestos y persiste la incertidumbre en algunos tratamientos. Se necesitan más ensayos clínicos a gran escala, controlados con placebo o con placebo, realizados en periodos clínicamente relevantes.

Financiamiento NeuPSIG y ERA-NET Neuron.

Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, de Andrade DC, Baron R, Belton J, Bennett DLH, Calvo M, Dougherty P, Gilron I, Hietaharju AJ, Hosomi K, Kamerman PR, Kemp H, Enax-Krumova EK, McNicol E, Price TJ, Raja SN, Rice ASC, Smith BH, Talkington F, Truini A, Vollert J, Attal N, Finnerup NB, Haroutounian S; NeuPSIG Review Update Study Group. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025 May;24(5):413-428. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00068-7.

Disponible en: https://n9.cl/rzpen