Resumen
Las rickettsiosis son enfermedades zoonóticas transmitidas por artrópodos vectores, que en Argentina presentan 2 escenarios epidemiológicos diferenciados. Uno, en las yungas de Salta y Jujuy, involucra vectores pertenecientes al «complejo Amblyomma cajennense» (A. sculptum y A. toneliae) y a Rickettsia rickettsii como agente etiológico. En este escenario la forma clínica de la enfermedad se conoce como fiebre manchada (FM) y se presenta con manifestaciones cutáneas y sistémicas graves. El otro escenario incluye 2 zonas: una la del Delta del Río Paraná y Bahía de Samborombón, donde Amblyomma triste actúa como vector; otra, las provincias de Córdoba, La Rioja, San Luis y La Pampa, donde el vector es Amblyomma tigrinum. En este segundo escenario Rickettsia parkeri es el agente causal, y la FM se manifiesta con un cuadro benigno y autolimitado. En este trabajo describimos un caso fatal de FM por R. rickettsii en El Tunal, Salta, y el primer caso de FM por R. parkeri en San Juan.
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R. rickettsii produce una FM mortal si no se instaura un tratamiento rápido y adecuado. Las manifestaciones clínicas obligan al personal médico a incluir a R. rickettsi dentro de los diagnósticos diferenciales del síndrome febril agudo. En nuestro medio, el diagnóstico puede confundirse con dengue, leptospirosis y fiebres hemorrágicas. Sumado a esto, la sospecha diagnóstica es particularmente difícil en áreas donde aún no se han reconocido casos de rickettsiosis. Esto resulta en un peor pronóstico para los pacientes afectados, ya que la demora en el diagnóstico implicará el retraso en el tratamiento lo cual se asocia a mayor mortalidad. Contrario a esto R. parkeri causa una FM benigna y de curso autolimitado. La presencia de la escara de inoculación en más de 95% de los casos facilita el diagnóstico clínico.
En aquellas zonas donde se conoce la presencia de garrapatas capaces de transmitir Rickettsias y más aún en aquellos lugares en los que se han reportado casos por R. parkeri y/o R. rickettsii, se debe plantear la rickettsiosis como diagnóstico presuntivo frente a pacientes con un cuadro febril agudo exantemático sumado a un antecedente de mordedura por garrapata, independientemente de la época del año. En este sentido, es fundamental instaurar el tratamiento con doxiciclina en forma inmediata. Para el caso de R. rickettsii, debido a la gravedad del cuadro y a la alta letalidad, el pronóstico del paciente es reservado cuando la aplicación de este antibiótico es posterior al quinto día del inicio de los síntomas.
Con el fin de aportar al conocimiento de la rickettsiosis en Argentina, es importante no solo el diagnóstico de estos casos, sino también la identificación de las especies de Rickettsias implicadas. En el presente reporte se describen 2 casos clínicos que tuvieron lugar bajo 2 condiciones epidemiológicas distintas y en los que se pudo identificar 2 especies de Rickettsia spp. El primer caso, en el que se identificó a R. rickettsii, resultó ser fatal a pesar de haber recibido el tratamiento específico con doxiciclina al día 6 del inicio de los síntomas. Adicionalmente, las pruebas serológi-cas fueron negativas lo que destaca aun más la importancia del diagnóstico etiológico por medio de la toma de muestras de biopsias de las lesiones para la detección de Rickettsia spp. por biología molecular. Estas pruebas complementan el diagnóstico ya que los títulos de anticuerpos comienzan a elevarse entre el 7.° y 10.° día de iniciados los síntomas, lo que genera falsos negativos si la muestra de suero se toma de manera prematura. El caso de R. rickettsii tuvo lugar en la provincia de Salta, al norte de Argentina, región en la que anteriormente habían sido reportados casos por este mismo agente. El segundo caso clínico, producido por R. parkeri, fue en la provincia de San Juan y resultó en un curso más benigno con buena respuesta a la doxiciclina.
Debido a dificultades diagnósticas clínicas y de laboratorio, sería recomendable en las regiones de riesgo que los pacientes con sospecha clínica se traten empíricamente con doxiciclina.
En su conjunto estos resultados refuerzan la necesidad de comunicar los casos de rickettsiosis, de capacitar a los agentes de salud que se hallen en las zonas de riesgo y de estimular la aplicación de medidas de prevención y mitigación en aquellas personas que potencialmente pudieran tomar contacto con las garrapatas vectores.
Estas medidas incluyen el uso de repelentes con 20-30% de DEET, ropa adecuada de trabajo, revisación corporal en búsqueda de garrapatas después de estar en áreas potencialmente riesgosas y el uso adecuado de antiparasitarios externos en las mascotas en forma periódica y bajo supervisión veterinaria.
Sumado a esto, el estudio de la epidemiología de las rickettsiosis en nuestra región dará lugar a mejoras en la toma de medidas preventivas y el control de casos.
El artículo completo:
Armitano RI, et al. Fiebre manchada en Argentina: descripción de dos casos clínicos. Rev. argent. microbiol. [online]. 2019, vol.51, n.4, pp.339-344. ISSN 0325-7541. http://dx.doi.org/10.1016/j.ram.2018.11.001.
Disponible en: http://bit.ly/2vQ44wr