Fin de año de  Omicron: la evolución de la pandemia de COVID-19

Luego de casi  2 años de la pandemia de coronavirus, los casos de COVID-19, las hospitalizaciones y las muertes están aumentando en los Estados Unidos y en muchos otros países. A pesar de la amplia disponibilidad de vacunas efectivas y nuevas terapias, los sistemas de salud en muchas regiones de los Estados Unidos están nuevamente abrumados con pacientes en gran parte no vacunados o médicamente vulnerables que llenan los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos. Aunque la mayoría de estos casos graves se han debido a la variante Delta que ha sido dominante desde mayo de 2021,¹ la variante Omicron recientemente identificada está desplazando rápidamente a Delta como la variante más común del SARS-CoV-2. La falta de aceptación universal de la vacunación contra la COVID-19 y la aparición de la variante Omicron del SARS-CoV-2 son factores críticos en la pandemia en curso.

Vacunas contra el COVID-19

Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar la COVID-19 y ayudar a trasladar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los Estados Unidos la aceptación subóptima de la vacuna, al menos en parte asociada con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Hasta el 20 de diciembre de 2021, se han administrado casi 500 millones de dosis de vacunas COVID-19 en los Estados Unidos, suficiente para vacunar completamente a aproximadamente el 62% de la población. ² Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Las tasas de vacunación, sin embargo, varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico teniendo más del 70% de la población completamente vacunada, mientras que en 4 estados, la proporción es inferior al 50%. 3

Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80% al 85% para toda la población de los Estados Unidos. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunación en los Estados Unidos está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunación del presidente Biden para que los empleadores privados más grandes siguieran adelante, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. ³ Se espera que los mandatos de vacunas federales basados en empleadores privados sean eventualmente adjudicados por la Corte Suprema de los Estados Unidos. En el futuro previsible, es probable que a las comunidades altamente vacunadas les vaya mejor que a aquellas con bajas tasas de vacunación, con infecciones clínicamente graves que ocurren principalmente en personas no vacunadas.

La variante Omicron

A finales de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, rápidamente clasificada por la Organización Mundial de la Salud como variante preocupante, ha vuelto a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien todavía hay mucho que aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmune significativa (es decir, evade la protección inmune proporcionada por anticuerpos de vacunas o infección previa por SARS-CoV-2). Desde su identificación inicial, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de Estados Unidos. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los Estados Unidos.

Al 20 de diciembre de 2021, en los Estados Unidos, aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y un promedio de 1300 muertes por día se atribuyen a COVID-19. A nivel nacional, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73% de las muestras para la semana que terminó el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en los Estados Unidos, Omicron probablemente desplazará a Delta como la variante dominante en gran parte del mundo.

La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales se producen entre personas no vacunadas; sin embargo, las llamadas infecciones irruptivas se diagnostican cada vez más entre las personas que han sido completamente vacunadas e incluso entre las que han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta ahora la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. ⁴ El grado en que las vacunas actuales serán protectoras contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un monitoreo cuidadoso.

Características de la variante Omicron

Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad. Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y la efectividad de la vacunación contra Omicron también probablemente disminuya. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) proporcionan una protección del 70% contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio por SARS-CoV-2 (según los datos de un informe no revisado por pares de 581 casos sintomáticos de Omicron, 56 439 casos de Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). ⁵ Dar un refuerzo aumenta la protección contra la infección sintomática con Omicron a aproximadamente un 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por la infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm también están protegidas contra Omicron. ⁶

Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. ⁷ Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden confundirse por la edad más temprana de los pacientes con casos tempranos, así como por el retraso entre los casos y un aumento en la hospitalización y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante SARS-CoV-2 Omicron sugiere que Omicron puede no ser una infección menos grave que la causada por Delta. ⁸

Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (con la posible excepción de sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. ⁹ Los datos específicos de variantes sobre la efectividad de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, aún no están disponibles, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales no se espera que su actividad se vea afectada.

Respuesta a Omicron

En respuesta a Omicron, la administración Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba de COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los Estados Unidos de 72 horas a 24 horas, y está trabajando para que las pruebas rápidas para el SARS-CoV-2 estén disponibles para todos los residentes de los Estados Unidos de forma gratuita. El aumento de los esfuerzos en torno a la vigilancia y el monitoreo de la efectividad de la vacuna son aspectos adicionales de la respuesta federal.

Definición de "totalmente vacunado"

A medida que aumenta el número de casos innovadores debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si se debe contar una infección como una "dosis" de vacuna. Si bien algunas pruebas sugieren una respuesta inmune más alta con menos dosis entre aquellos que estaban previamente infectados con SARS-CoV-2,¹⁰ las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no respaldan omitir una dosis de vacuna en caso de una infección irruptiva o previa a la vacunación.

También se han planteado preguntas sobre si la definición de "completamente vacunado" debe modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más un refuerzo). La forma en que se define "completamente vacunado" es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, restaurantes, asistencia a eventos en interiores o debido a mandatos. Actualmente, los CDC indican que completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson / Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más muchas universidades, organizaciones deportivas y ahora el Estado de Nuevo México están definiendo completamente vacunado como una serie primaria más un refuerzo.

Mirando hacia el futuro: La mellizemia del invierno en EE.UU.

A pesar de las vacunas y los avances en terapéutica, Estados Unidos está entrando en lo que potencialmente es la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una amenaza de virus respiratorio triple: Delta, Omicron e influenza estacional. Además de COVID-19, y a diferencia del año pasado, cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una temporada de influenza significativa. Ya se han reportado brotes de influenza A(H3N2) en varios campus universitarios. Hasta ahora, el número nacional de casos de influenza sigue siendo bajo, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya han dado positivo para la influenza, más que toda la temporada 2020-2021.

Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan esfuerzos sólidos para aumentar la vacunación contra la influenza y la COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán un momento de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellos que han sido impulsados, las infecciones tienen más probabilidades de ser leves y no requieren atención médica.

Si bien los orígenes de la variante de Omicron son inciertos, la persistente propagación global del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar la COVID-19 también depende de la vigilancia efectiva de las variantes emergentes y el acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como para fortalecer la administración y la adopción de vacunas, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también apoyarán la respuesta en los países de altos ingresos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora

El artículo original

del Rio C, Omer SB, Malani PN. Winter of Omicron—The Evolving COVID-19 Pandemic. JAMA. Published online December 22, 2021. doi:10.1001/jama.2021.24315

en Winter of Omicron—The Evolving COVID-19 Pandemic | Vaccination | JAMA | JAMA Network