Flumazenil en encefalopatía hepática: algún beneficio, pero se precisa más investigación

Cochrane Database of Systematic Reviews, julio de 2017

Resumen

Antecedentes: la encefalopatía hepática es una complicación común de la cirrosis que resulta en un funcionamiento cerebral deficiente. El espectro de cambios asociados con la encefalopatía hepática varía desde la encefalopatía clínica «indiscernible» o la encefalopatía hepática mínima hasta la encefalopatía clínica «evidente». Flumazenil es un antagonista sintético de benzodiacepina con alta afinidad para el sitio de reconocimiento central. El flumazenil puede beneficiar a las personas con encefalopatía hepática a través de un efecto indirecto modulador alostérico negativo sobre la función del receptor de ácido gamma-aminobutírico. La versión anterior de esta revisión, que incluyó 13 ensayos clínicos aleatorizados, no encontró ningún efecto del flumazenil en la mortalidad por todas las causas, basándose en un análisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados, pero encontró un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática, basado en un análisis de ocho ensayos clínicos aleatorizados.

Objetivo: evaluar los efectos benéficos y perjudiciales del flumazenil versus placebo o no intervención en personas con cirrosis y encefalopatía hepática.

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar, CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded y LILACS; resúmenes de reuniones y conferencias; y bibliografías en mayo de 2017.

Criterios de selección: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) independientemente del estatus de publicación, cegamiento o lenguaje en los análisis de beneficios y daños, y estudios observacionales en la evaluación de los daños.

Recopilación y análisis de datos: dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Se realizaron metanálisis y se presentaron los resultados utilizando las relaciones de riesgo (RR) con los intervalos de confianza del 95% (IC) e I² como marcador de heterogeneidad. Se evaluó el control de sesgo utilizando los dominios del Cochrane Hepato-Biliary Group; se determinó la calidad de la evidencia utilizando GRADE; se evaluó el riesgo de efectos de estudio pequeño en los análisis de regresión; y se realizaron análisis secuenciales, de subgrupos y de sensibilidad.

Resultados principales: se identificaron 14 ECA elegibles con 867 participantes, la mayoría de los cuales tenían un episodio agudo de encefalopatía hepática manifiesta. Además, se identificó un ECA en curso. No pudimos reunir los datos de resultado de 2 ECA con 25 participantes. Por lo tanto, nuestros análisis incluyen 842 participantes de 12 ECA que comparan flumazenil versus placebo. Se clasificó un ECA como bajo riesgo de sesgo en la evaluación general y los ECA restantes con alto riesgo de sesgo. La duración del seguimiento varió de unos pocos minutos a dos semanas, pero fue inferior a un día en la mayoría de los ensayos. En total, 32/433 (7,4%) participantes asignados a  flumazenil frente a 38/409 (9,3% ) de los participantes asignados al placebo murieron (RR 0,75, IC95%: 0,48 a 1,16, 11 ECA, pruebas de baja calidad). El Trial Sequential Analysis y el ECA evaluado como de bajo riesgo de sesgo (RR 0,76; IC95%: 0,37 a 1,53) no encontraron efectos beneficiosos o nocivos del flumazenil en la mortalidad por todas las causas. Los métodos utilizados para evaluar la encefalopatía hepática incluyeron varias escalas clínicas diferentes, variables electrofisiológicas y pruebas psicométricas. Flumazenil se asoció con un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática al incluir todos los ECA (RR 0,75, IC95%: 0,71 a 0,80, 824 participantes, 9 ECA, pruebas de baja calidad) o sólo el ensayo con bajo riesgo de sesgo RR 0,78, IC95%: 0,72 a 0,84, 527 participantes). El Trial Sequential Analysis apoyó un efecto beneficioso del flumazenil sobre la encefalopatía hepática. Los ECA incluyeron poca información sobre las causas de muerte y poca información sobre eventos adversos graves no fatales.

Conclusiones de los autores: se encontró evidencia de baja calidad que sugiere un efecto beneficioso a corto plazo del flumazenil en la encefalopatía hepática en personas con cirrosis, pero no hay evidencia de un efecto sobre la mortalidad por todas las causas. Se necesitan evidencias adicionales de ECAs grandes y de alta calidad para evaluar los beneficios potenciales y los daños del flumazenil en personas con cirrosis y encefalopatía hepática.

El artículo completo:

Goh ET;Andersen ML;Morgan MY;Gluud LL. Flumazenil versus placebo or no intervention for people with cirrhosis and hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 26;7:CD002798. doi: 10.1002/14651858.CD002798.pub3.

Disponible en: http://bit.ly/2wt3ArL