Guías de Práctica Clínica y conflictos de intereses

Tanto los redactores de las guías de práctica como las organizaciones que las producen pueden tener conflictos de interés con relación a las intervenciones recomendadas. Se revisan las alternativas para explicitar estos compromisos y minimizar su influencia.

JAMA, 2 de mayo de 2017

Las guías de práctica clínica (GPC) son una innovación importante en la atención del paciente. Según la definición del Instituto de Medicina de 2011 (IOM), las GPC son "declaraciones que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención del paciente, que son informadas por una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y los daños de las alternativas de cuidado". En los Estados Unidos, las primeras GPC comenzaron a principios de los años ochenta. Como las GPC se han utilizado para las decisiones sobre la cobertura por los seguros de salud y como normas para medir la calidad de la atención, ocupando un lugar cada vez más influyente, la existencia de conflictos de interés (CI) en el desarrollo de las GPC se ha convertido en una preocupación importante.

Desarrollo de las GPC

Al igual que la práctica de la medicina, el desarrollo de la guía práctica implica juicios subjetivos. Las revisiones sistemáticas se están convirtiendo en obligatorias para una GPC creíble y suelen proporcionar una guía fiable para evaluar un conjunto de pruebas. A menudo, la evidencia es inadecuada. Por ejemplo, los estudios observacionales pueden ser suficientes para medir los daños pero no para determinar los beneficios. Los ensayos aleatorizados realizados en una población estrechamente definida carecen de validez externa. Ante un conjunto de pruebas débil, algunos grupos de autores se negarán a hacer una recomendación, mientras que otros harán una recomendación basada en el juicio clínico.

Sin embargo, incluso con evidencia de alta calidad, la formulación de una guía puede ser difícil, como lo demuestra la persistente controversia sobre las recomendaciones para el cribado para cáncer de mama de las mujeres menores de 50 años con riesgo promedio. Para aceptar una recomendación y llevarla a la práctica, los profesionales y el público requieren una explicación clara del razonamiento que relaciona las pruebas con las recomendaciones. El equilibrio de los daños y beneficios es una heurística valiosa para determinar la fuerza de una recomendación, pero esta determinación a menudo implica un grado de subjetividad porque los daños y beneficios rara vez tienen las mismas unidades de medida. Debido a estos elementos subjetivos, el desarrollo de la guía es vulnerable a juicios sesgados.

Este artículo examina los CI desde dos perspectivas: los conflictos de los miembros individuales del panel redactor y los de la organización patrocinadora.

Panelistas del Panel de Desarrollo de la Guía

Cuando las personas aceptan una posición en un comité de desarrollo de GPC, deben hacer que los intereses de la población objetivo sean su única preocupación y dejar de lado cualquier interés financiero o profesional que compita. Algunos panelistas tienen becas de investigación de la industria o reciben compensación por dar consejos o presentaciones. Algunos se ganan la vida realizando un procedimiento que la GPC abordará, mientras que otros han tomado una fuerte posición pública sobre el tema clínico que está siendo abordado. Estos individuos, sus copanelistas y el público no pueden estar seguros de que sus juicios estén libres de la influencia de sus intereses en competencia. En consecuencia, la existencia de la relación conflictiva, independientemente de que condujera o no a un voto influido por consideraciones personales, es suficiente para preocuparse.

La gestión de los CI conlleva estrategias para reducir su influencia. La pertenencia a un panel es una forma de gestionar los conflictos. En 2011, el IOM (ahora la Academia Nacional de Medicina) publicó un informe titulado “Clinical practice guidelines we can trust” y formuló recomendaciones para reducir la influencia de los CI al manejar la composición del panel. Otras estrategias implican la realización de reuniones: algunos paneles de orientación piden a las personas con conflictos de interés que abandonen la sala en algún momento de la discusión y los excluyan de la votación. Esta estrategia permite a los panelistas con voto aprender de un especialista con CI, pero luego decidir la recomendación en forma independiente. En 2009, un comité de estudio del IOM publicó un informe titulado Conflicto de Interés en Investigación, Educación y Práctica Médicas y formuló las siguientes recomendaciones:

·         Antes de la selección, los candidatos a integrar el panel deberán informar sus CI.

·         Los paneles deben discutir los CI de los miembros antes de comenzar el trabajo de desarrollo de la guía.

·         Cada miembro con un CI debe describir cómo podría afectar la guía.

·         Los miembros del panel deben desinvertir cualquier inversión que cause un CI con el tema de la guía.

·         Siempre que sea posible, ningún miembro del panel debe tener un CI.

·         Los miembros con CI deben ser una minoría dentro del panel.

·         Los directores y co-directores del panel deben estar libres de CI.

El artículo completo:

Sox HC. Conflict of Interest in Practice Guidelines Panels. JAMA. 2017;317(17):1739-1740. doi:10.1001/jama.2017.2701

Disponible en: http://bit.ly/2qy42C3