Hipertensión arterial 2017: novedades y polémicas
Los beneficios de buscar metas más bajas de presión arterial, hallados en el estudio SPRINT, fueron interpretados de forma diversa por las sociedades científicas que elaboran guías de práctica clínica. Aquí va un breve resumen de lo publicado este año en Fundación FEMEBA. 14 de diciembre de 2017
Los beneficios de buscar metas más bajas de presión arterial, hallados en el estudio SPRINT, fueron interpretados de forma diversa por las sociedades científicas que elaboran guías de práctica clínica. Aquí va un breve resumen de lo publicado este año en Fundación FEMEBA.
13 de diciembre de 2017
A fines de 2015 se publicaron los resultados del estudio SPRINT, mostrando una reducción del 25% de eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo que recibían tratamiento intensivo de la hipertensión arterial, con una tensión arterial sistólica (TAS) promedio de 121 mmHg, en comparación con el tratamiento convencional, con TAS de 136 mmHg.1 Este resultado cuestionaba la recomendación estándar de buscar una TAS bajo tratamiento menor a 140 mmHg, sugiriendo la conveniencia de intentar metas de control más estrictas. El estudio SPRINT recibió numerosos comentarios,2 cuestionando en algunos casos aspectos de su diseño o interpretación, los que se resumieron en un número de Folia Doc de julio de 2017.3
Una actualización de la revisión Cochrane sobre metas de tensión arterial en personas con hipertensión y enfermedad cardiovascular, que incorporó los hallazgos del SPRINT, no encontró pruebas suficientes de las ventajas de utilizar metas más estrictas que 140/90 mmHg.4
Buscando contrastar los resultados del SPRINT con lo observado en otros ensayos clínicos, se publicó un reanálisis de los estudios ONTARGET y TRANSCEND, que evaluaron el uso de ramipril, telmisartán o su combinación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular. Cuando el promedio de TAS durante el tratamiento fue inferior a 120 mm Hg se observó un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares totales en comparación con valores de TAS de 120 a 140 mmHg. Estos datos sugieren que bajar la presión arterial lo más posible no es el objetivo óptimo para los pacientes de alto riesgo, aunque no es posible descartar algún efecto de causalidad inversa.5
Uno de los puntos clave en la interpretación del SPRINT es que su cuidadoso método de medición de la presión arterial (utilizando un dispositivo automatizado, luego de un tiempo de descanso, sin la presencia en la habitación del personal del estudio) resulta en valores inferiores a los tomados en la consulta clínica, con entre 5 y 15 mmHg de diferencia.3 ¿Cómo se traslada entonces la meta de “menos de 120 mmHg de TAS” a la práctica habitual?
Otro aspecto importante es el temor a un mayor número de efectos adversos cuando se aplican las metas estrictas del ensayo clínico en las condiciones menos controladas de la práctica habitual. Así por ejemplo, los mayores de 75 años de un estudio observacional que cumplían las metas estrictas de TAS del SPRINT tuvieron una frecuencia cinco veces mayor de síncopes y caídas.6
Quizás por este motivo, cuando el Colegio Norteamericano de Médicos (ACP) y la Academia Norteamericana de Médicos de Familia (AAFP) actualizaron su guía para el tratamiento farmacológico de la hipertensión en adultos de 60 años y más, decidieron mantener su recomendación previa de iniciar el tratamiento en presencia de TAS persistente de 150 mm Hg o más, con una meta de TAS de menos de 150 mmHg, a fin de reducir el riesgo de mortalidad, accidente cerebrovascular y cardiopatía.7
Por su parte, para la actualización 2017 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión deben ser tratados con un objetivo de presión arterial sistólica <140 mmHg y un objetivo de presión arterial diastólica <90 mmHg. Se considera que valores más bajos de presión arterial sistólica y diastólica, tales como <130/80 mmHg, “pueden ser apropiados para individuos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular si pueden lograrse sin excesiva carga de tratamiento”.8
En contraste con estas dos instituciones, la nueva guía conjunta del Colegio Norteamericano de Cardiólogos (ACC) y de la Asociación Norteamericana del Corazón (AHA) sí introduce novedades importantes, en consonancia con los resultados del SPRINT. La guía recomienda bajar la TAS con medicamentos en pacientes de riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años mayor a 10% cuando la TA supera los 130/80 mmHg, mientras que para los de RCV menor a 10% se mantiene el umbral de tratamiento farmacológico de 140/90 mmHg. En forma coherente con este cambio, se redefinen los criterios para diagnosticar hipertensión arterial: se denomina hipertensión estadio 1 a los pacientes con TA de 130-139 /80-89 mmHg, e hipertensión estadio 2 cuando la TA es ≥ 140/90 mmHg. Para los subgrupos de pacientes mayores de 65 años o aquellos con diabetes mellitus, también se recomienda tratar con medicamentos si la TAS ≥130 mmHg.9
El cambio del criterio para definir la hipertensión arterial produce por supuesto un aumento inmediato de la prevalencia de la enfermedad (¡31 millones de nuevos hipertensos en EEUU!) y consecuentemente, de los potenciales usuarios de fármacos antihipertensivos. Las implicancias de estos cambios son analizadas y criticadas en diversos artículos de opinión.10,11,12,13
En cuanto al parecer de las sociedades científicas argentinas, un comunicado del consejo Argentino de Hipertensión Arterial da cuenta de la próxima publicación de la versión actualizada de su Consenso sobre el tema, anticipando que “En este consenso se establece un umbral de diagnóstico y metas de tratamiento con el umbral de referencia internacional de 140/90 mmHg. También, en el consenso argentino, se desestima la figura de la pre-hipertensión mientras que se advierte que la presión arterial NO es normal por encima de los 130/85 mmHg, llamándose a esta categoría como presión limítrofe”.14
Como puede observarse, el debate sobre hipertensión arterial sigue abierto. La lectura de estas fuentes puede ayudar a comprender los argumentos esgrimidos y a buscar estrategias para su aplicación a la práctica cotidiana.
Bibliografía:
1. SPRINT: control habitual o intensivo de la tensión arterial en personas de alto riesgo
2. Usando la mejor evidencia para el tratamiento de la hipertensión
3. Folia Doc XX Nº 2: Metas de tratamiento en hipertensión arterial
4. Cochrane: objetivos de presión arterial en hipertensos con enfermedad cardiovascular
5. Presión arterial alcanzada en pacientes de alto riesgo: ensayos ONTARGET y TRANSCEND
6. Adultos mayores: precaución con las metas más estrictas de presión arterial
7. ACP / AAFP: guía de tratamiento de la hipertensión en adultos mayores
8. ADA: nuevas recomendaciones de manejo de la hipertensión en los pacientes diabéticos
9. Guía 2017 American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA)
10. Philip Greenland, Eric Peterson. The New 2017 ACC/AHA Guidelines “Up the Pressure” on Diagnosis and Treatment of Hypertension. JAMA. Published online November 20, 2017. doi:10.1001/jama.2017.18605 http://bit.ly/2hIdXSo
11. Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD. The 2017 Clinical Practice Guideline for High Blood Pressure.JAMA. Published online November 20, 2017. http://bit.ly/2jdWW33
12. Jordana B. Cohen, Raymond R. Townsend. The ACC/AHA 2017 hypertension guidelines: both too much and not enough of a good thing? Ann Intern Med. [Epub ahead of print 5 December 2017] doi: 10.7326/M17-3103. http://bit.ly/2ABIM7b
13. Ioannidis JPA. Diagnosis and Treatment of Hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the Real World. JAMA. Published online December 14, 2017. doi:10.1001/jama.2017.19672. http://bit.ly/2o3Fkwe
14. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial. Toma de posición frente a las nuevas guías de prevención, detección, evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en adultos, publicadas recientemente en forma conjunta por la AAC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC /NMA/PCNA. [Internet, 17 de noviembre de 2017. http://bit.ly/2Bglq6T