Informe de Posicionamiento Terapéutico de alirocumab (Praluent®) en hipercolesterolemia

 

AEMPS, 22 de abril de 2016

 

 

La hipercolesterolemia es la alteración lipídica más frecuente y constituye uno de los principales factores de riesgo de enfermedadcardiovascular, la primera causa de muerte en la población española (1,2).

 

Aproximadamente un 25 % de adultos que acuden a las consultas de atención primaria o especializada presentan dislipemia(alteración en los niveles de lípidos plasmáticos) (3).

 

 

Aproximadamente el 70 % son hipercolesterolemias puras y el 25 % dislipemias mixtas, en las que también están elevados los niveles de

 triglicéridos (4).

 

Entre las hipercolesterolemias primarias podemos distinguir la hipercolesterolemia poligénica (HP; no familiar), que representa el

 80 % de las hipercolesterolemias primarias, y la hipercolesterolemia familiar (HF). En la HP intervienen factores poligénicos en

 interacción con factores ambientales, especialmente la dieta (5).

 

La HF es una enfermedad hereditaria, de transmisión  autosómica dominante, debida en la mayoría de los casos a  mutaciones en el gen del receptor de las lipoproteínas de baja  densidad (LDL). La HF se manifiesta desde el nacimiento y causa  un aumento en los niveles plasmáticos de colesterol unido a  lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), xantomas y enfermedad coronaria prematura (6).

 

Históricamente, la prevalencia de la forma  heterocigota (HFHe) se ha estimado en una de cada 500 personas y  la frecuencia de la forma homocigota (HFHo) en una de cada  1.000.000 personas, aunque estos valores históricos podrían estar  infraestimados (7,8). Con respecto a la prevalencia global de HF en  España, se calcula que la padecen aproximadamente 92.200 sujetos  (4). En España se han identificado al menos 44 casos de HFHo  confirmados genéticamente (8).

 

Actualmente se considera que las decisiones sobre el tratamiento  de la hipercolesterolemia se deben basar en una evaluación conjuntade los niveles de C-LDL y en la valoración global del riesgo  cardiovascular de cada individuo (9, 10). Hay un debate abierto  sobre cuál debería ser el objetivo de reducción de C-LDL, si  estableciendo unos valores concretos a alcanzar o recomendando  porcentajes de reducción respecto al basal en función del riesgo  cardiovascular. En cualquier caso, el objetivo último del tratamiento  es la reducción de los acontecimientos cardiovasculares, más allá  del control de los parámetros lipídicos, siendo los acontecimientos  cardiovasculares mayores (MACE: muerte por cualquier causa,  infarto de miocardio e ictus) la variable compuesta más adecuada  para evaluar la eficacia de tratamientos hipolipemiantes en ensayos  clínicos (11).

 

 

Se ha demostrado que la reducción de los niveles de C-LDL con  estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular  disminuye el riesgo de presentar acontecimientos cardiovasculares y  disminuye la mortalidad, por lo que, junto con la intervención en el  estilo de vida, las estatinas constituyen el tratamiento farmacológico  de elección de las hipercolesterolemias (11).

 

 

En pacientes con HF, el tratamiento se basa en una combinación  de estilo de vida y tratamiento farmacológico intensivo de la  hipercolesterolemia con estatinas, con o sin otros fármacos  hipolipemiantes (ej.: ezetimiba, resinas). La aféresis de LDL es un  tratamiento adicional a considerar en los pacientes homocigotos y en  los heterocigotos graves resistentes al tratamiento, aunque presenta  limitaciones prácticas (6, 7, 8). En muchos casos de HFHo y de  HFHe los fármacos disponibles no son suficientes para conseguir un  control adecuado del C-LDL (8,12). Asimismo, un porcentaje  significativo de pacientes (entre un 10-15 % en datos de práctica  clínica) presentan intolerancia a estatinas, principalmente por  mialgia acompañada de elevaciones significativas de creatina kinasa  (CK), que pueden llegar a miositis y rabdomiolisis en los casos más  severos (13).

 

 

ALIROCUMAB (PRALUENT®)

Alirocumab (SAR236553/ REGN727) es un anticuerpo  monoclonal que pertenece a la nueva clase de hipolipemiantes  inhibidores de PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/ kexina tipo 9).

 

Ha sido autorizado en adultos con hipercolesterolemia primaria  (hipercolesterolemia no familiar e hipercolesterolemia familiar  heterocigótica) o dislipemia mixta primaria, como adyuvante a la  dieta, en combinación con una estatina o con una estatina y otro  hipolipemiante en pacientes que no alcanzan el objetivo de C-LDL  con la dosis máxima tolerada de estatinas, o en monoterapia o en  combinación con otros hipolipemiantes en pacientes con  intolerancia o contraindicación a estatinas

 

 

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CONCLUSIÓN

 

Alirocumab ha mostrado una reducción sustancial de los niveles  de C-LDL en pacientes con HFHe, hipercolesterolemia poligénica e  hiperlipemia mixta. No se ha estudiado en pacientes con HFHo.

Alirocumab y evolocumab son opciones alternativas, salvo para la  indicación de HFHo, sin que por el momento se disponga de  evidencia de superioridad de uno sobre otro para la toma de  decisiones clínicas. Dada la ausencia de estudios de morbi-mortalidad en el momento actual y la limitada información sobre la  seguridad a largo plazo, su uso se considerará preferentemente en  las siguientes situaciones clínicas de alto riesgo cardiovascular  asociadas a elevaciones importantes de C-LDL en las cuales existen  opciones de tratamiento muy limitadas, siempre asociado a una dieta  baja en grasas y a la dosis máxima tolerada de estatinas:

 

 

a) Pacientes adultos con diagnóstico de hipercolesterolemia  familiar heterocigótica (6) en los que:

 

-o existe contraindicación o intolerancia demostrada a las  estatinas (13)

 

-o en los que un tratamiento hipolipemiante intensivo con  estatinas a la dosis máxima tolerada (con o sin otros  hipolipemiantes) ha sido insuficiente, una vez descartada falta de  adherencia al tratamiento y a las medidas higiénico-dietéticas.

 

 

b) Pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria no  familiar o dislipemia mixta primaria que presenten enfermedad  vascular aterosclerótica (EVA) clínica en los que:

 

-o existe contraindicación o intolerancia demostrada a las  estatinas (13)

 

-o en los que un tratamiento hipolipemiante intensivo con  estatinas a la dosis máxima tolerada (con o sin otros  hipolipemiantes) ha sido insuficiente, una vez descartada falta de  adherencia al tratamiento y a las medidas higiénico-dietéticas.

 

 

CONSIDERACIONES FINALES DEL GCPT

 

Alirocumab ha sido financiado en pacientes que cumplan los  siguientes criterios:

 

 

a) Pacientes con Hipercolesterolemia familiar heterocigota  (HFHe) no controlados (definido como C-LDL superior a  100 mg/dl) con la dosis máxima tolerada de estatinas;

 

 

b) Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida  (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular  isquémica y enfermedad arterial periférica) no controlados  (definido como C-LDL superior a 100 mg/dl) con la dosis  máxima tolerada de estatinas;

 

 

c) Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que  sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas  están contraindicadas y cuyo C-LDL sea superior a 100  mg/dl.

 

 

Definiciones:

 

Intolerancia a estatinas (13): síndrome clínico caracterizado por:

 

1) Incapacidad para tolerar al menos 2 estatinas diferentes, una de  ellas a la dosis más baja recomendada de inicio y la otra a cualquier

 dosis;

2) Asociada con efectos adversos intolerables asociados a la  estatina o anormalidades de laboratorio significativas;

3) Resolución  de síntomas o de las anormalidades de laboratorio, o mejora  significativa, tras la reducción de la dosis o discontinuación de la  estatina;

4) Síntomas o anormalidades de laboratorio no atribuibles a  otras causas, tales como interacciones farmacológicas u otras  situaciones que aumenten el riesgo de intolerancia a estatinas.

 

 

 

Informe completo en http://bit.ly/1poW0cH