Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: sopesando beneficios y daños

Han pasado más de 50 años desde el descubrimiento de la fluoxetina, más conocida por su nombre comercial Prozac. Junto con el desarrollo de varios otros compuestos, conocidos colectivamente como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la fluoxetina transformó el tratamiento de la depresión y las afecciones psiquiátricas asociadas. Los ISRS se toleraron mejor en comparación con los antidepresivos tricíclicos más antiguos y el suministro para una semana no fue letal en caso de sobredosis. Se estima que en 2021 se produjeron 332 millones de casos de trastorno depresivo mayor. Para muchas personas, los ISRS han sido de gran ayuda para el control de su salud y siguen desempeñando un papel importante en su atención médica.

Sin embargo, el uso de ISRS no ha estado exento de controversia y críticas. En 2004, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro sobre un posible aumento del riesgo de suicidio en adultos jóvenes que tomaban un ISRS. Actualmente, se acepta ampliamente que los ISRS pueden causar un síndrome de abstinencia prolongado, lo que requiere una reducción gradual de su dosis al suspenderlos. The Lancet entiende que los informes de efectos adversos graves, en particular la tendencia suicida, están provocando un renovado escrutinio de las directrices de prescripción y la información para pacientes por parte de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido.

En su libro «Chemically Imbalanced», Joanna Moncrieff, profesora de Psiquiatría Crítica y Social en el University College de Londres, sintetiza tres preguntas clave en torno al uso de los ISRS. En primer lugar, sobre la eficacia, Moncrieff hace referencia a un metaanálisis de 2002 que concluyó que, en comparación con el placebo, sus efectos eran clínicamente insignificantes. Sin embargo, otros estudios han demostrado su eficacia, incluido un metaanálisis de 2018 publicado en The Lancet que concluyó que todos los antidepresivos son más eficaces que el placebo en adultos con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, con razones de probabilidades que oscilan entre 2,23 y 1,37.

En segundo lugar, Moncrieff analiza la denominada hipótesis serotoninérgica de la depresión. En 1975, Wong y sus colegas informaron que la fluoxetina aumentaba los niveles de serotonina en el cerebro de ratas al bloquear la recaptación en la sinapsis. Sin embargo, Moncrieff argumenta que la evidencia indudable que sustenta la idea de que las bajas concentraciones o la actividad reducida de serotonina en el cerebro sean el problema sigue siendo difícil de alcanzar. Algunos psiquiatras han argumentado que delinear un mecanismo de acción claro carece de importancia mientras el tratamiento sea efectivo. No obstante, la exploración de la fisiopatología de la depresión seguirá generando un intenso intercambio científico.

En tercer lugar, Moncrieff comenta sobre la “medicalización progresiva de una gama cada vez mayor de problemas vitales”. Ciertamente, ha habido una tendencia creciente a medicalizar la miseria o la infelicidad, junto con otros aspectos de la condición humana, como la preocupación, el mal comportamiento y el duelo. Un estudio longitudinal en Nueva Zelanda informó que el 35% de las personas de entre 11 y 15 años cumplían los criterios para un trastorno mental, cifra que aumentaba al 44% a los 45 años. ¿Representa este hallazgo un verdadero aumento de la salud mental o refleja un cambio en los criterios de lo que se considera enfermedad?
Además, la necesidad de una solución rápida contribuye sin duda a la prescripción excesiva y al uso inadecuado de medicamentos. 

Las últimas directrices del NICE recomiendan que los antidepresivos no se ofrezcan de forma rutinaria como tratamiento de primera línea para la depresión menos grave, a menos que la persona lo prefiera; la autoayuda guiada debería ser la primera opción de tratamiento. Los tratamientos de primera línea para la depresión más grave deberían ser la terapia cognitiva individual combinada con un antidepresivo. Sin embargo, la provisión y el acceso a servicios psiquiátricos no farmacéuticos es irregular para muchas personas e inexistente para otras, la financiación es escasa y muchos médicos de cabecera tienen poco tiempo y pocas opciones. Una pastilla, según el razonamiento, podría ser mejor que nada. 

Pero el resultado es que, para demasiados pacientes, los antidepresivos se usan fácilmente, mientras que hay pocos esfuerzos por examinar y abordar los estresores psicosociales subyacentes. Un análisis publicado en The Lancet Psychiatry estima que solo el 9,1 % de las mujeres y el 7,2 % de los hombres a nivel mundial con diagnóstico de trastorno depresivo mayor reciben un tratamiento mínimamente adecuado (que se define como farmacoterapia o psicoterapia). El resultado es una enorme necesidad médica insatisfecha.

Estos argumentos sobre los ISRS están plagados de controversia y muchos discrepan parcial o totalmente con ellos. Ciertamente, ni los pacientes deben dejar de tomar ISRS ni los médicos deben dejar de recetarlos. Sin embargo, 50 años después de los avances históricos en el tratamiento farmacológico que generaron tanta esperanza, aún estamos lejos de brindar el nivel de atención que tantas personas necesitan, y esta necesidad continúa exigiendo la atención de las comunidades científica y médica.

El artículo original:

Editorial. 50 years of SSRIs: weighing benefits and harms. The Lancet May 10, 2025. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00981-X

Disponible en: https://n9.cl/hx8kb