Insulina y agentes hipoglucemiantes para el tratamiento de los pacientes con diabetes y nefropatía crónica

La diabetes es la causa más común de nefropatía crónica (NC). Ambos trastornos habitualmente coexisten. Los cambios glucometabólicos y la diálisis concurrente en la diabetes y la NC hacen que la disminución de la glucosa sea desafiante y que aumente el riesgo de hipoglucemia. Los agentes hipoglucemiantes se han estudiado principalmente en pacientes con función renal casi normal. Es importante caracterizar el conocimiento existente de los agentes hipoglucemiantes en la NC para guiar el tratamiento.

Objetivos

Examinar la eficacia y la seguridad de la insulina y otras intervenciones farmacológicas para reducir los niveles de glucosa en pacientes con diabetes y NC.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies) hasta el 12 de febrero de 2018 mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección

Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios que analizaron comparaciones directas de regímenes activos de tratamiento hipoglucemiante o un régimen activo en comparación con placebo/atención habitual en pacientes con diabetes y NC (tasa calculada de filtración glomerular [eGFR, por sus siglas en inglés] < 60 ml/min/1,73 m²).

Obtención y análisis de los datos

Cuatro autores, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo y la calidad de los datos y realizaron la extracción de los datos. Los resultados continuos se expresaron como diferencias de medias (DM) después del tratamiento. Los eventos adversos se informaron como diferencias de riesgos (DR) absolutas después del tratamiento. Los resultados clínicos dicotómicos se informaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Se incluyeron 44 estudios (128 registros, 13 036 participantes). Nueve estudios compararon inhibidores del cotransportador sodio‐glucosa tipo 2 (SGLT2) con placebo; 13 estudios compararon inhibidores de dipeptidil peptidasa‐4 (DPP‐4) con placebo; dos estudios compararon agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP‐1) con placebo; ocho estudios compararon glitazonas con ningún tratamiento con glitazona; un estudio comparó glinida con ningún tratamiento con glinida; y cuatro estudios compararon diferentes tipos, dosis o formas de administración de insulina. Además, dos estudios compararon sitagliptina con glipizida; y un estudio comparó sitagliptina con insulina, uno glitazares con pioglitazona, uno vildagliptina con sitagliptina, uno linagliptina con voglibosa y uno albiglutida con sitagliptina. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo debido al sesgo de financiamiento y de desgaste, y un riesgo incierto de sesgo de detección.

En comparación con placebo, los inhibidores del SGLT2 probablemente reducen la HbA1c siete estudios, 1092 participantes: DM ‐0,29%; ‐0,38 a ‐0,19 (‐3,2 mmol/mol; ‐4,2 a ‐2,2); I² = 0%), la glucemia en ayunas (cinco estudios, 855 participantes: DM ‐0,48 mmol/l; ‐0,78 a ‐0,19; I² = 0%), la presión arterial (PA) sistólica (siete estudios, 1198 participantes: DM ‐4,68 mmHg; ‐6,69 a ‐2,68; I² = 40%), la PA diastólica (seis estudios, 1142 participantes: DM ‐1,72 mmHg; ‐2,77 a ‐0,66; I² = 0%), la insuficiencia cardíaca (tres estudios, 2519 participantes: CR 0,59; 0,41 a 0,87; I² = 0%), y la hiperpotasemia (cuatro estudios, 2788 participantes: CR 0,58; 0,42 a 0,81; I² = 0%); pero probablemente aumentan las infecciones genitales (siete estudios, 3086 participantes: CR 2,50; 1,52 a 4,11; I² = 0%), y la creatinina (cuatro estudios, 848 participantes: DM 3,82 μmol/l; 1,45 a 6,19; I² = 16%) (evidencia de certeza moderada para todos los efectos). Los inhibidores del SGLT2 pueden reducir el peso (cinco estudios, 1029 participantes: DM ‐1,41 kg; ‐1,8 a ‐1,02; I² = 28%) y la albuminuria (DM ‐8,14 mg/mmol creatinina; ‐14,51 a ‐1,77; I² = 11%; evidencia de certeza baja). Los inhibidores del SGLT2 pueden tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte cardiovascular, hipoglucemia, lesión renal aguda (LRA) e infección urinaria (evidencia de baja certeza). No se conoce si los inhibidores del SGLT2 tienen algún efecto sobre la muerte, la nefropatía terminal (NT), la hipovolemia, las fracturas, la cetoacidosis diabética o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, los inhibidores de DPP‐4 pueden reducir la HbA1c (siete estudios, 867 participantes: DM ‐0,62%; ‐0,85 a ‐0,39 (‐6,8 mmol/mol; ‐9,3 a ‐4,3); I² = 59%) pero pueden tener poco o ningún efecto sobre la glucemia en ayunas (evidencia de baja certeza). Los inhibidores de DPP‐4 probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la muerte cardiovascular (dos estudios, 5897 participantes: CR 0,93; 0,77 a 1,11; I² = 0%) y el peso (dos estudios, 210 participantes: DM 0,16 kg; ‐0,58 a 0,90; I² = 29%; evidencia de certeza moderada). En comparación con placebo, los inhibidores de DPP‐4 pueden tener poco o ningún efecto sobre la insuficiencia cardíaca, las infecciones de las vías respiratorias superiores y la deficiencia hepática (evidencia de baja certeza). En comparación con placebo, no se conoce si los inhibidores de DPP‐4 tienen algún efecto sobre la eGFR, la hipoglucemia, la pancreatitis, el cáncer de páncreas o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, los agonistas del GLP‐1 probablemente reducen la HbA1c (siete estudios, 867 participantes: DM ‐0,53%; ‐1,01 a ‐0,06 (‐5,8 mmol/mol; ‐11,0 a ‐0,7); I² = 41%; evidencia de certeza moderada) y pueden reducir el peso (evidencia de baja certeza). Los agonistas del GLP‐1 pueden tener poco o ningún efecto sobre la eGFR, la hipoglucemia o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (evidencia de baja certeza). No se conoce si los agonistas del GLP‐1 reducen la glucemia en ayunas, aumentan los síntomas gastrointestinales o afectan el riesgo de pancreatitis (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, no se conoce si las glitazonas tienen algún efecto sobre la HbA1c, la glucemia en ayunas, la muerte, el peso ni el riesgo de hipoglucemia (evidencia de certeza muy baja).

En comparación con glipizida, la sitagliptina probablemente reduce la hipoglucemia (dos estudios, 551 participantes: CR 0,40; 0,23 a 0,69; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). En comparación con glipizida, la sitagliptina puede haber tenido poco o ningún efecto sobre la HbA1c, la glucemia en ayunas, el peso, y la eGFR (evidencia de baja certeza). En comparación con la glipizida, no se conoce si la sitagliptina tiene algún efecto sobre la muerte o la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos (certeza muy baja).

Para los tipos, las dosis o las formas de administración de insulina y otras comparaciones directas sólo hubo estudios individuales disponibles, por lo que no fue posible establecer conclusiones.

Conclusiones de los autores

La evidencia en cuanto a la eficacia y la seguridad de los agentes hipoglucemiantes en la diabetes y la NC es limitada. Los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del GLP‐1 probablemente son eficaces para la disminución de la glucosa y los inhibidores de DPP‐4 pueden ser eficaces para la disminución de la glucosa. Además, los inhibidores del SGLT2 probablemente reducen la PA, la insuficiencia cardíaca y la hiperpotasemia, pero aumentan las infecciones genitales y aumentan en forma leve la creatinina. No se conoce el perfil de seguridad de los agonistas del GLP‐1. No fue posible establecer conclusiones adicionales de las otras clases de agentes hipoglucemiantes incluida la insulina. Se necesitan más estudios de alta calidad para ayudar a guiar la elección terapéutica para la disminución de la glucosa en la diabetes y la NC

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