A propósito de un caso...
Ejemplo de error de medicación con quimioterapia
Se trata de una mujer de 67 años que ingresa en el hospital para recibir un ciclo de quimioterapia intravenoso con etopósido, administrado cada 24 horas durante tres días, y cisplatino (una dosis única). La prescripción se envía al servicio de farmacia del centro donde se preparan las primeras dosis; y se programa la administración para un viernes. En el momento de transcribir la prescripción, el farmacéutico intercambia la duración de tratamiento de los dos fármacos. Es decir, introduce una sola dosis de etopósido y tres días de terapia con cisplatino. Durante el fin de semana, un segundo farmacéutico, sin acceso a la orden médica original, prepara la segunda dosis de cisplatino según la etiqueta que genera el ordenador, comprobando que la dosis era apropiada para la superficie corporal de la paciente, pero sin darse cuenta de que ya había recibido la dosis de cisplatino el día anterior. Además, cuando la dosis llega a la paciente, la enfermera pasa por alto la doble comprobación que permite verificar la orden médica original. Así, la paciente recibió una segunda dosis de cisplatino en vez de la que se había previsto de etopósido. Inmediatamente después de haber administrado el fármaco, la enfermera lee la orden original, se da cuenta del error y contacta con el Servicio de farmacia y con el médico prescriptor. Durante los días posteriores a la administración de los medicamentos, la función renal de la paciente empezó a deteriorarse, y la paciente requirió hemodiálisis varias veces durante la hospitalización. Afortunadamente, la paciente se recuperó perfectamente, sin necesidad de diálisis una vez dada de alta
Marta Massanés. Farmacéutica.