Interrupción versus continuación de la inhibición del sistema renina-angiotensina antes de la cirugía no cardíaca: ensayo SPACE
La interrupción de los inhibidores del sistema renina-angiotensina antes de la cirugía no cardíaca no redujo la lesión miocárdica y podría aumentar el riesgo de hipertensión aguda clínicamente significativa. Estos hallazgos requieren confirmación en estudios futuros. European Heart Journal 7 noviembre 2023
Antecedentes y objetivos
La inestabilidad hemodinámica se asocia con lesión miocárdica perioperatoria, particularmente en pacientes que reciben inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina II). Aún no está claro si suspender los inhibidores de RAS para minimizar la hipotensión o continuar con los inhibidores de RAS para evitar la hipertensión reduce la lesión miocárdica perioperatoria.
Métodos
Desde el 31 de julio de 2017 hasta el 1 de octubre de 2021, los pacientes de ≥60 años sometidos a cirugía no cardíaca electiva fueron asignados aleatoriamente a suspender o continuar con los inhibidores de RAS prescritos para afecciones médicas existentes en seis centros del Reino Unido. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina se suspendieron durante diferentes períodos (2 a 3 días) antes de la cirugía, según su perfil farmacocinético. El resultado primario, enmascarado para los investigadores, médicos y pacientes, fue la lesión miocárdica [troponina T plasmática de alta sensibilidad (TnT) ≥ 15 ng/l dentro de las 48 h posteriores a la cirugía, o aumento de ≥ 5 ng/l cuando se realiza antes de la cirugía. hs-TnT operatoria ≥15 ng/L]. Los eventos hemodinámicos adversos preespecificados que ocurrieron dentro de las 48 h posteriores a la cirugía incluyeron hipertensión aguda (>180 mmHg) e hipotensión que requirieron terapia vasoactiva.
Resultados
Doscientos sesenta y dos participantes fueron asignados al azar para continuar ( n = 132) o suspender ( n = 130) los inhibidores de RAS. Se produjo lesión miocárdica en 58 (48,3%) pacientes asignados al azar para suspender, en comparación con 50 (41,3%) pacientes que continuaron, los inhibidores de RAS [odds ratio (para continuar): 0,77; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,45-1,31]. Los eventos adversos de hipertensión fueron más frecuentes cuando se suspendieron los inhibidores de RAS [16 (12,4%)], en comparación con 7 (5,3%) que continuaron con los inhibidores de RAS [odds ratio (para continuar): 0,4; IC 95% 0,16–1,00]. Las tasas de hipotensión fueron similares cuando se suspendieron los inhibidores de RAS [12 (9,3%)] o se continuaron [11 (8,4%)].
Conclusiones
La interrupción de los inhibidores del sistema renina-angiotensina antes de la cirugía no cardíaca no redujo la lesión miocárdica y podría aumentar el riesgo de hipertensión aguda clínicamente significativa. Estos hallazgos requieren confirmación en estudios futuros.
El trabajo
Gareth L Ackland, Akshaykumar Patel, Tom E F Abbott, et al, the Stopping Perioperative ACE-inhibitors or angiotensin-II receptor blockers (SPACE) trial investigators , Discontinuation vs. continuation of renin–angiotensin system inhibition before non-cardiac surgery: the SPACE trial, European Heart Journal, 2023;, ehad716, DOI: 10.1093/eurheartj/ehad716