Intervenciones farmacológicas y con cigarrillos electrónicos para el abandono del hábito de fumar en adultos: metanálisis en red

Antecedentes

El tabaquismo es la principal causa evitable de muerte y enfermedad en todo el mundo. Dejar de fumar puede reducir estos efectos perjudiciales y muchas personas quisieran hacerlo. Existen varios medicamentos autorizados para ayudar a las personas a dejar de fumar en todo el mundo y los cigarrillos electrónicos se utilizan con este fin en muchos países. Habitualmente, los tratamientos actúan reduciendo las ansias de fumar, lo que contribuye a la abstinencia inicial y previene las reincidencias. Se necesita más información sobre los efectos comparativos de estos tratamientos para fundamentar las decisiones y políticas terapéuticas.

Objetivos

Investigar comparativamente los efectos beneficiosos y perjudiciales y la tolerabilidad de los cigarrillos electrónicos y de diferentes farmacoterapias para el abandono del hábito de fumar, cuando se utilizan para ayudar a las personas a dejar de fumar tabaco.

Métodos de búsqueda

A partir de actualizaciones recientes de revisiones Cochrane se identificaron estudios que investigaban las intervenciones de interés. Se actualizaron las búsquedas de cada revisión mediante el registro especializado del Grupo Cochrane de Tabaquismo (Cochrane Tobacco Addiction Group, TAG) hasta el 29 de abril de 2022.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ECA por conglomerados y ECA factoriales, que midieron el abandono del hábito de fumar a los seis meses o más, reclutaron adultos que fumaban cigarrillos combustibles en el momento del reclutamiento (excluidas las embarazadas) y los asignaron al azar a farmacoterapias y tecnologías aprobadas utilizadas para el abandono del hábito de fumar en todo el mundo (vareniclina, citisina, nortriptilina, bupropión, terapia de reemplazo de nicotina [TRN] y cigarrillos electrónicos) versus ninguna intervención farmacológica, placebo (control) u otra farmacoterapia aprobada. Los estudios que proporcionaron cointervenciones (p. ej., apoyo conductual) fueron elegibles si la cointervención se proporcionaba por igual a los grupos de estudio.

Obtención y análisis de los datos

Se siguieron los métodos Cochrane estándar para el cribaje (screening), la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo (mediante la herramienta RoB 1). Las medidas de desenlace principales fueron el abandono del hábito de fumar a los seis meses o más y el número de personas que notificaron eventos adversos graves (EAG). También se midieron los retiros debidos al tratamiento. Se utilizaron metanálisis en red de componentes bayesianos (MARc) para examinar el tipo de intervención, el modo de administración, la dosis, la duración, el momento en relación con el día en que se deja de fumar y la disminución gradual de la dosis de nicotina, mediante odds ratios (OR) e intervalos de credibilidad del 95% (ICr). Se calculó una estimación del efecto de la TRN combinada mediante un modelo aditivo. Se evaluó la influencia de las características de la población y del estudio, la provisión de apoyo conductual y las tasas del grupo control mediante metarregresión. La certeza se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales

De los 332 ECA elegibles, 319 (835 grupos de estudio, 157 179 participantes) proporcionaron datos suficientes para ser incluidos en el MARc. De ellos, 51 se consideraron de bajo riesgo de sesgo en general, 104 de alto riesgo y 164 de riesgo incierto, y 118 informaron financiación de la industria farmacéutica o de cigarrillos electrónicos/tabaco. La eliminación de los estudios con riesgo de sesgo alto no modificó la interpretación de los resultados.

Efectos beneficiosos

Se encontró evidencia de certeza alta de que los cigarrillos electrónicos de nicotina (OR 2,37; ICr del 95%: 1,73 a 3,24; 16 ECA, 3828 participantes), la vareniclina (OR 2,33; ICr del 95%: 2,02 a 2,68; 67 ECA, 16 430 participantes) y la citisina (OR 2,21; ICr del 95%: 1,66 a 2,97; siete ECA, 3848 participantes) se asociaron con tasas de abandono del hábito más altas que el control. En términos absolutos, esto podría suponer ocho (ICr del 95%: 4 a 13), ocho (ICr del 95%: 6 a 10) y siete personas más que dejan de fumar por cada 100 (ICr del 95%: 4 a 12), respectivamente. Estas intervenciones parecieron ser más eficaces que las demás, excepto la combinación de TRN (parche y una forma de TRN de acción rápida), que tuvo una estimación puntual más baja (efecto aditivo calculado) pero ICr del 95% superpuestos (OR 1,93; ICr del 95%: 1,61 a 2,34). También hubo evidencia de certeza alta de que el parche de nicotina solo (OR 1,37; ICr del 95%: 1,20 a 1,56; 105 ECA, 37 319 participantes), la TRN de acción rápida sola (OR 1,41; ICr del 95%: 1,29 a 1,55; 120 ECA, 31 756 participantes) y el bupropión (OR 1,43; ICr del 95%: 1,26 a 1,62; 71 ECA, 14 759 participantes) fueron más efectivos que el control, con dos (ICr del 95%: 1 a 3), tres (ICr del 95%: 2 a 3) y tres (ICr del 95%: 2 a 4) abandonos adicionales por cada 100, respectivamente.

La nortriptilina se asocia probablemente con mayores tasas de abandono del hábito de fumar que el control (OR 1,35; ICr del 95%: 1,02 a 1,81; 10 ECA, 1290 participantes; evidencia de certeza moderada), lo que resulta en dos (ICr del 95%: 0 a 5) personas adicionales que dejan de fumar por cada 100. Los cigarrillos electrónicos sin nicotina/placebo (OR 1,16; ICr del 95%: 0,74 a 1,80; ocho ECA, 1094 participantes; evidencia de certeza baja), que equivalen a una persona adicional que deja de fumar (ICr del 95%: ‐2 a 5), tuvieron estimaciones puntuales que favorecen la intervención sobre el control, pero los ICr abarcaron la posibilidad de ninguna diferencia y de efectos perjudiciales. Hubo evidencia de certeza baja de que la disminución de la dosis de TRN antes de interrumpir el tratamiento podría mejorar la efectividad; sin embargo, los ICr del 95% también incorporaron el valor nulo (OR 1,14; ICr del 95%: 1,00 a 1,29; 111 ECA, 33 156 participantes). Esto podría dar lugar a una persona más que deja de fumar por cada 100 (ICr del 95%: 0 a 2).

Efectos perjudiciales

No hubo datos suficientes para incluir la nortriptilina y los cigarrillos electrónicos sin nicotina en el modelo final de EAG. Las tasas generales de EAG para los tratamientos restantes fueron bajas (una media del 3%). La evidencia de certeza baja no mostró una diferencia clara en el número de personas que notificaron EAG con los cigarrillos electrónicos de nicotina, la vareniclina, la citisina o la TRN en comparación con ninguna farmacoterapia/cigarrillos electrónicos o placebo. El bupropión podría aumentar ligeramente las tasas de EAG, aunque el ICr tampoco incorporó diferencias (certeza moderada). En términos absolutos, el bupropión podría provocar que una persona más de cada 100 experimente un EAG (ICr del 95%: 0 a 2).

Conclusiones de los autores

Las intervenciones más eficaces fueron los cigarrillos electrónicos de nicotina, la vareniclina y la citisina (todas con certeza alta), así como la terapia de reemplazo de nicotina (TRN) combinada (efecto aditivo, certeza no valorada). También hubo evidencia de certeza alta para la eficacia del parche de nicotina, la TRN de acción rápida y el bupropión. La nortriptilina (certeza moderada), los cigarrillos electrónicos sin nicotina y la disminución progresiva de la dosis de nicotina (certeza baja en ambos casos) presentaron menos evidencia de efectos beneficiosos.

Hubo evidencia de certeza moderada de que el bupropión podría aumentar ligeramente la frecuencia de efectos adversos graves (EAG), aunque también existió la posibilidad de que no aumentara el riesgo. No hubo evidencia clara de que otras intervenciones probadas aumentaran los EAG. En general, los datos sobre los EAG fueron escasos, con un número muy escaso de EAG, por lo que la obtención de más evidencia podría cambiar la interpretación y certeza.

Los estudios futuros deberían informar los EAG para reforzar la certeza en este desenlace. Se necesitan más comparaciones directas de las intervenciones más eficaces, así como pruebas de combinaciones de estas. Los trabajos futuros deberían unificar los datos de las intervenciones conductuales y farmacológicas para fundamentar los enfoques de apoyo combinado para el abandono del hábito de fumar.

La Revisión

Lindson N, Theodoulou A, Ordóñez-Mena JM, Fanshawe TR, Sutton AJ, Livingstone-Banks J, Hajizadeh A, Zhu S, Aveyard P, Freeman SC, Agrawal S, Hartmann-Boyce J. Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Sep 12;9(9):CD015226. doi: 10.1002/14651858.CD015226.pub2.

Disponible en https://n9.cl/hwerp7