Intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de los virus respiratorios

Antecedentes

Las epidemias o pandemias víricas de infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen una amenaza a nivel mundial. Algunos ejemplos son la gripe (H1N1) causada por el virus h1N1pdm09 en 2009, el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en 2003 y la enfermedad por coronavirus 2019 (covid‐19) causada por el SARS‐CoV‐2 en 2019. Los fármacos antivirales y las vacunas pueden no ser suficientes para prevenir su propagación. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por última vez en 2020. Se incluyen resultados de estudios de la actual pandemia de covid‐19.

Objetivos

Evaluar la efectividad de las intervenciones físicas para interrumpir o reducir la propagación de los virus respiratorios agudos.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, PubMed, Embase, CINAHL y en dos registros de ensayos en octubre de 2022, con análisis de referencias prospectivas y retrospectivas (referencias citadas en los nuevos estudios y de publicaciones que citaron los estudios identificados).

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ECA por conglomerados que investigaran intervenciones físicas (detección en los puertos de entrada, aislamiento, cuarentena, distanciamiento físico, protección personal, higiene de manos, mascarillas, gafas y gárgaras) para prevenir la transmisión de virus respiratorios.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane.

Resultados principales

En esta actualización se incluyeron 11 nuevos ECA y ECA por conglomerados (610 872 participantes), lo que eleva el número total de ECA a 78. Seis de los nuevos ensayos se llevaron a cabo durante la pandemia de covid‐19: dos de México y uno de Dinamarca, Bangladesh, Inglaterra y Noruega. Se identificaron cuatro estudios en curso, de los cuales uno ya está completado, pero no publicado, que evalúan el uso de mascarillas coincidiendo en el tiempo con la pandemia de covid‐19.

Muchos estudios se realizaron durante periodos de gripe no epidémica. Varios se llevaron a cabo durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009, y otros en temporadas de gripe epidémica hasta 2016. Por lo tanto, muchos estudios se realizaron en un contexto de baja circulación y transmisión de virus respiratorios en comparación con la situación de la covid‐19. Los estudios incluidos se realizaron en contextos heterogéneos, desde escuelas en zonas residenciales hasta plantas de hospitales en países de ingresos altos; entornos urbanos concurridos en países de bajos ingresos; y un barrio de inmigrantes en un país de ingresos altos. La adherencia a las intervenciones fue baja en muchos estudios.

El riesgo de sesgo de los ECA y los ECA por conglomerados fue generalmente alto o poco claro.

Mascarillas médicas/quirúrgicas comparadas con ninguna mascarilla

Se incluyeron 12 ensayos (de los cuales 10 eran ECA por conglomerados) que compararon las mascarillas médicas/quirúrgicas versus ninguna mascarilla para prevenir la propagación de las enfermedades víricas respiratorias (dos ensayos con trabajadores sanitarios y 10 en la comunidad). Es probable que el uso de mascarillas en un entorno comunitario suponga poca o ninguna diferencia en el desenlace de enfermedad pseudogripal (EPG)/enfermedad similar a la covid‐19 en comparación con no utilizarla (razón de riesgos [RR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,09; nueve ensayos, 276 917 participantes; evidencia de certeza moderada). Es probable que el uso de la mascarilla en un entorno comunitario suponga poca o ninguna diferencia en el desenlace de gripe/SARS‐CoV‐2 confirmada en laboratorio en comparación con no utilizarla (RR 1,01; IC del 95%: 0,72 a 1,42; seis ensayos; 13 919 participantes; evidencia de certeza moderada). Los efectos perjudiciales se midieron en escasas ocasiones y se comunicaron de manera deficiente (evidencia de certeza muy baja).

Mascarillas N95/P2 comparadas con mascarillas médicas/quirúrgicas

Se agruparon los ensayos que compararon las mascarillas N95/P2 con las mascarillas médicas/quirúrgicas (cuatro en ámbitos sanitarios y uno en un entorno domiciliario). Hay mucha incertidumbre sobre los efectos de las mascarillas N95/P2 en comparación con las mascarillas médicas/quirúrgicas en el desenlace de enfermedad respiratoria clínica (RR 0,70; IC del 95%: 0,45 a 1,10; tres ensayos, 7779 participantes; evidencia de certeza muy baja). Las mascarillas N95/P2 comparadas con las médicas/quirúrgicas podrían ser eficaces para la EPG (RR 0,82; IC del 95%: 0,66 a 1,03; cinco ensayos, 8407 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia está limitada por la imprecisión y la heterogeneidad de estos desenlaces subjetivos. Es probable que el uso de mascarillas N95/P2 comparado con el de mascarillas médicas/quirúrgicas suponga poca o ninguna diferencia en el desenlace más preciso y objetivo de infección por gripe confirmada en laboratorio (RR 1,10; IC del 95%: 0,90 a 1,34; cinco ensayos, 8407 participantes; evidencia de certeza moderada). Restringir el agrupamiento a los trabajadores sanitarios no supuso una diferencia en los hallazgos generales. Los efectos perjudiciales se midieron y comunicaron de manera deficiente, pero en varios estudios se mencionó la incomodidad al usar las mascarillas médicas/quirúrgicas o N95/P2 (evidencia de certeza muy baja).

En estos momentos se ha publicado un ECA anteriormente recogido como en curso y en él se observó la no inferioridad de las mascarillas médicas/quirúrgicas con respecto a las N95 en un gran estudio de 1009 trabajadores sanitarios de cuatro países que prestaban atención directa a pacientes con covid‐19.

Higiene de manos comparada con control

Diecinueve ensayos compararon intervenciones de higiene de las manos con controles, con datos suficientes para incluir en los metanálisis. Los entornos incluyeron escuelas, guarderías y domicilios. Al comparar las intervenciones de higiene de manos con controles (es decir, ninguna intervención) hubo una reducción relativa del 14% en el número de personas con IRA en el grupo de higiene de manos (RR 0,86; IC del 95%: 0,81 a 0,90; nueve ensayos; 52 105 participantes; evidencia de certeza moderada), lo que sugiere un beneficio probable. En términos absolutos, este beneficio se traduciría en una reducción de 380 eventos por cada 1000 personas a 327 por cada 1000 personas (IC del 95%: 308 a 342). Al considerar los desenlaces definidos más estrictamente de EPG y gripe confirmada en laboratorio, las estimaciones del efecto para la EPG (RR 0,94; IC del 95%: 0,81 a 1,09; 11 ensayos, 34 503 participantes, evidencia de certeza baja) y para la gripe confirmada en laboratorio (RR 0,91; IC del 95%: 0,63 a 1,30; ocho ensayos; 8332 participantes; evidencia de certeza baja) sugieren que la intervención supuso poca o ninguna diferencia. Se agruparon 19 ensayos (71 210 participantes) para el desenlace compuesto de IRA o EPG o gripe; cada estudio contribuyó solo una vez y se informó sobre el desenlace más exhaustivo. Los datos agrupados mostraron que la higiene de manos podría ser beneficiosa con una reducción relativa del 11% de las enfermedades respiratorias (RR 0,89; IC del 95%: 0,83 a 0,94; evidencia de certeza baja), pero con una alta heterogeneidad. En términos absolutos, este beneficio se traduciría en una reducción de 200 eventos por cada 1000 personas a 178 por cada 1000 personas (IC del 95%: 166 a 188). Pocos ensayos midieron e informaron los efectos perjudiciales (evidencia de certeza muy baja).

No se encontraron ECA sobre trajes, guantes, pantalla facial ni sobre cribados en los puertos de entrada.

Conclusiones de los autores

El alto riesgo de sesgo de los ensayos, la variación en la medición de los desenlaces y la adherencia relativamente baja a las intervenciones durante los estudios impiden establecer conclusiones firmes. Hubo ECA adicionales durante la pandemia relacionados con intervenciones físicas, pero relativamente escasos dada la importancia de la cuestión de las mascarillas y su efectividad relativa y las medidas concurrentes de adherencia a la mascarilla que serían muy relevantes para medir la efectividad, especialmente en ancianos y en niños pequeños.

Existe incertidumbre sobre los efectos de las mascarillas. La evidencia de certeza baja a moderada implica que la confianza en la estimación del efecto es limitada y que el efecto verdadero podría ser significativamente diferente de la estimación del efecto observada. Los resultados agrupados de los ECA no mostraron una reducción clara de la infección vírica respiratoria con el uso de mascarillas médicas/quirúrgicas. No hubo diferencias claras entre el uso de mascarillas médicas/quirúrgicas en comparación con las mascarillas respiratorias N95/P2 en los trabajadores sanitarios cuando se utilizaron en la atención habitual para reducir la infección vírica respiratoria. Es probable que la higiene de las manos reduzca modestamente la carga de enfermedades respiratorias, y aunque este efecto también estuvo presente cuando se analizaron por separado las EPG y la gripe confirmada por laboratorio, no se encontró una diferencia significativa para los dos últimos desenlaces. Los efectos perjudiciales asociados con las intervenciones físicas no se investigaron lo suficiente.

Se necesitan ECA grandes y bien diseñados que aborden la efectividad de muchas de esas intervenciones en múltiples contextos y poblaciones, así como la repercusión de la adherencia sobre la efectividad, especialmente en aquellos con un mayor riesgo de presentar IRA.

La revisión

Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Hoffmann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 1. Art. No.: CD006207. DOI: 10.1002/14651858.CD006207.pub6

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