Intervenciones para dejar de fumar progresivas respecto de las abruptas

Objetivos: Evaluar el efecto de las intervenciones de reducción para dejar de fumar en el abandono del hábito de fumar a largo plazo.

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco, MEDLINE, Embase y PsycINFO para los estudios, utilizando los términos cold turkey, schedul*, cut* down, cut‐down, gradual*, abrupt*, fading, reduc*, taper*, controlled smoking and smoking reduction. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos para identificar estudios no publicados. Fecha de la búsqueda más reciente: 29 de octubre de 2018.

Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios en los que se aconsejaba a las personas que fumaban que redujeran su consumo de tabaco antes de dejar de fumar por completo en al menos un brazo de ensayo. Este consejo podría ofrecerse utilizando materiales de autoayuda o apoyo conductual, y proporcionarse junto con farmacoterapias para dejar de fumar o no. Se excluyeron los ensayos que no evaluaron la interrupción como un resultado, con un seguimiento de menos de seis meses, donde los participantes redujeron espontáneamente sin que se les aconsejara hacerlo, donde el objetivo de la reducción no fue abandonar por completo, o donde se aconsejaba a los participantes que cambiaran a cigarrillos con niveles más bajos de nicotina sin reducir la cantidad de cigarrillos fumados o el tiempo que pasaron fumando. También se excluyeron los ensayos realizados en mujeres embarazadas.

Recogida y análisis de datos: Seguimos los métodos estándar Cochrane. Dejar de fumar se midió después de al menos seis meses, utilizando la definición más rigurosa disponible, por intención de tratar. Se calcularon las razones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para dejar de fumar en cada estudio, cuando fue posible. Se agruparon los estudios elegibles según el tipo de comparación (tratamiento para dejar de fumar, intervenciones para dejar de fumar abruptamente y otras intervenciones de reducción progresiva para dejar de fumar) y se realizaron metanálisis cuando fue apropiado, utilizando un modelo de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel. También extrajimos datos sobre intentos de dejar de fumar, reducción del tabaquismo antes de dejar de fumar, eventos adversos (EA), eventos adversos graves (SAE) y síntomas de abstinencia de nicotina, y los analizamos en meta cuando había suficientes datos disponibles.

Resultados principales
Se identificaron 51 ensayos con 22.509 participantes. La mayoría de los adultos reclutados de la comunidad usando medios o publicidad local. Las personas inscritas en los estudios generalmente fumaban un promedio de 23 cigarrillos al día. Se consideró que 18 de los estudios tenían un alto riesgo de sesgo, pero restringir el análisis solo a los cinco estudios con bajo o a los 28 estudios con riesgo incierto de sesgo no alteró significativamente los resultados.
Identificamos evidencia de certeza muy baja, limitada por el riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión, comparando el efecto de las intervenciones de reducción progresiva para dejar de fumar sin tratamiento sobre las tasas de abandono (RR 1.74, IC 95% 0.90 a 3.38; I2 = 45%; 6 estudios, 1.599 participantes). Sin embargo, al comparar las intervenciones de reducción a dejar de fumar con dejar de fumar bruscamente (atención estándar), encontramos evidencia de que ninguno de los enfoques dio lugar a tasas de abandono superiores (RR 1. 01, IC 95% 0.87 a 1.17; I2 = 29%; 22 estudios, 9219 Participantes). Consideramos que esta estimación es de certeza moderada, debido a la imprecisión. El análisis de subgrupos proporcionó alguna evidencia (P = 0.01, I2 = 77%) de que las intervenciones de reducción para dejar de fumar pueden dar como resultado tasas de abandono más favorables que dejar de fumar abruptamente si se usa vareniclina como ayuda para la reducción. Nuestro análisis que compara la reducción usando farmacoterapia con la reducción sola encontró evidencia de baja certeza, limitada por inconsistencia e imprecisión, de que la reducción ayudada por la farmacoterapia obtuvo tasas de abandono más altas (RR 1.68, IC 95% 1.09 a 2.58; I2 = 78%; 11 estudios, 8636 participantes). Sin embargo, un análisis de subgrupos significativo (P <0.001, I2 = 80% para las diferencias de subgrupos) sugiere que esto solo puede ser cierto cuando se utilizan terapia sustitutiva de nicotina de acción rápida o vareniclina (evidencia de certeza moderada) y no cuando se usa como ayuda parche de nicotina, combinación de terapia sustitutiva de nicotina o bupropion (todas las pruebas de baja o muy baja calidad). Es probable que más evidencia cambie la interpretación de los últimos efectos.
Aunque hubo algunas pruebas de las comparaciones dentro del estudio de que el apoyo conductual para la reducción progresiva para dejar de fumar obtuvo tasas de abandono más altas que los recursos de autoayuda solos, la eficacia relativa de varias otras características de las intervenciones de reducción para dejar de fumar investigadas a través de dentro y entre las comparaciones de los estudios no proporcionaron ninguna evidencia de que mejoraran el éxito de las intervenciones de reducción para dejar de fumar. Los síntomas de abstinencia de nicotina, EA y SAE previos al abandono se midieron de forma variable e infrecuente entre los estudios. Hubo alguna evidencia de que los EA ocurrieron con mayor frecuencia en estudios que compararon la reducción con farmacoterapia versus ninguna farmacoterapia; sin embargo, los EA informados fueron síntomas leves y habituales asociados con el uso de terapia de sustitución de nicotina. No hubo evidencia clara de que el número de personas que informaron SAE, o cambios en los síntomas de abstinencia, difirieron entre los brazos de prueba.

Conclusiones de los autores: Existe evidencia de certeza moderada de que no hay diferencias para dejar de fumar a largo plazo entre las intervenciones de reducción progresiva o las abruptas. La evidencia que compara la eficacia de las intervenciones de reducción progresiva para dejar de fumar con ningún tratamiento no fue concluyente y de baja certeza. También hay evidencia de baja certeza que sugiere que las intervenciones de reducción para dejar de fumar pueden ser más efectivas cuando se usa la farmacoterapia como ayuda, particularmente la terapia sustitutiva con nicotina de acción rápida o vareniclina (evidencia de certeza moderada). La evidencia de cualquier efecto adverso de las intervenciones de reducción progresiva para dejar de fumar fue escasa, pero los datos disponibles sugirieron que no hubo exceso de eventos adversos graves o síntomas de abstinencia antes del abandono. Redujimos la evidencia entre las comparaciones debido al riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión. La investigación futura debe apuntar a igualar cualquier componente adicional de las intervenciones multicomponentes de reducción para dejar de fumar en los brazos del estudio, de modo que el efecto de la reducción pueda aislarse. En particular, los estudios bien realizados y con la potencia adecuada deberían centrarse en investigar las características más efectivas de las intervenciones de reducción progresiva para dejar de fumar para maximizar las tasas de abandono.

La revisión

Lindson  N, Klemperer  E, Hong  B, Ordóñez‐Mena  JM, Aveyard  P. Smoking reduction interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD013183. DOI: 10.1002/14651858.CD013183.pub2.

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