Intervenciones para el tratamiento de la osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos
Profilaxis de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación: Un ensayos controlados aleatorizados (ECA) abierto proporcionó algunas pruebas de que los exámenes dentales en intervalos de tres meses y los tratamientos preventivos pueden ser más efectivos que la atención estándar para reducir la incidencia de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación (OMRM) en personas que toman bisfosfonatos intravenosos para el cáncer avanzado. La certeza de la evidencia se consideró muy baja. No hay pruebas suficientes para reclamar o refutar un beneficio de las intervenciones probadas para la profilaxis de la OMRM en pacientes con tratamiento antirresortivo sometidos a cirugía dentoalveolar. Aunque algunas intervenciones sugirieron un gran efecto potencial, los estudios no tuvieron suficiente poder estadístico para mostrar significación estadística y está pendiente la replicación de los resultados en estudios más amplios. Tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación: Las pruebas disponibles son insuficientes para reclamar o refutar un beneficio, además de la atención estándar, de cualquiera de las intervenciones estudiadas para el tratamiento de la OMRM. Cochrane Database Syst Rev. 22 de julio de 2022
Antecedentes: la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (OMRM) es una reacción adversa grave que experimentan algunas personas a ciertos medicamentos comúnmente utilizados en el tratamiento del cáncer y la osteoporosis (p. ej., bisfosfonatos, denosumab y agentes antiangiogénicos), e implica la destrucción progresiva de hueso en la mandíbula o el maxilar. Dependiendo del fármaco, su dosis y la duración de la exposición, esta reacción adversa al fármaco puede ocurrir raramente (p. ej., después de la administración oral de bisfosfonatos o denosumab en tratamientos para la osteoporosis, o tratamiento contra el cáncer dirigido por agentes antiangiogénicos), o con frecuencia (p. ej., después de la administración intravenosa de bisfosfonato para el tratamiento del cáncer). OMRM se asocia con una morbilidad significativa, afecta negativamente la calidad de vida (QoL) y es difícil de tratar. Esta es una actualización de nuestra revisión publicada por primera vez en 2017.
Objetivos: Evaluar los efectos de las intervenciones versus ningún tratamiento, placebo o un control activo para la profilaxis de la OMRM en pacientes expuestos a fármacos antirresortivos o antiangiogénicos. Evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas (solas o en combinación) versus ningún tratamiento, placebo o un control activo para el tratamiento de pacientes con OMRM manifiesta.
Métodos de búsqueda: el especialista en información de Cochrane Oral Health buscó en cuatro bases de datos bibliográficas hasta el 16 de junio de 2021 y utilizó métodos de búsqueda adicionales para identificar estudios publicados, no publicados y en curso.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon una modalidad de intervención con otra para la prevención o el tratamiento de la ONMRM. Para la "profilaxis de OMRM", el resultado primario de interés fue la incidencia de OMRM; los resultados secundarios fueron la CdV, el tiempo transcurrido hasta el evento y la tasa de complicaciones y efectos secundarios de la intervención. Para el "tratamiento de la OMRM establecida", el resultado primario de interés fue la cicatrización de la OMRM; los resultados secundarios fueron la CdV, la recurrencia y la tasa de complicaciones y efectos secundarios de la intervención.
Recopilación y análisis de datos: dos revisores examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Para los resultados dicotómicos, se informó el cociente de riesgos (RR) (o cociente de tasas) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados principales: Se incluyeron 13 ECA (1668 participantes) en esta revisión actualizada, de los cuales ocho fueron agregados nuevos. Los estudios fueron clínicamente diversos y examinaron intervenciones muy diferentes, por lo que no se pudieron realizar metanálisis. Tenemos certeza baja o muy baja acerca de la evidencia disponible sobre las intervenciones para la profilaxis o el tratamiento de la ONMRM. Profilaxis de OMRM Cinco ECA examinaron diferentes intervenciones para prevenir la aparición de OMRM. Un ECA comparó la atención estándar con exámenes dentales regulares a intervalos de tres meses y tratamientos preventivos (incluidos los antibióticos antes de las extracciones dentales y el uso de técnicas para el cierre de heridas que evitan la exposición y la contaminación del hueso) en hombres con cáncer de próstata metastásico tratados con ácido zoledrónico. La intervención pareció reducir el riesgo de OMRM (RR 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,39; 253 participantes). No se evaluaron los resultados secundarios. La cirugía dentoalveolar se considera un evento predisponente común para desarrollar OMRM y cinco ECA probaron varias medidas preventivas para reducir el riesgo de OMRM posoperatoria. Los estudios evaluaron plasma rico en factores de crecimiento insertado en el alvéolo posterior a la extracción además de atención médica y quirúrgica estandarizada versus atención médica y quirúrgica estandarizada sola (RR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,51; 176 participantes); cirugía delicada y cierre por primera intención versus avulsión dental no traumática y cierre por segunda intención (ningún caso de OMRM posoperatorio en ninguno de los grupos); cierre primario del alveolo de extracción con un colgajo mucoperióstico versus aplicación de fibrina rica en plaquetas sin cierre primario de la herida (ningún caso de OMRM posoperatorio en ninguno de los grupos); y cierre de la herida subperióstica versus cierre de la herida epiperióstica (RR 0,09; IC del 95%: 0,00 a 1,56; 132 participantes).
Tratamiento de la OMRM Ocho ECA examinaron diferentes intervenciones para el tratamiento de la OMRM establecida; es decir, el efecto sobre las tasas de curación de OMRM. Un ECA analizó el tratamiento con oxígeno hiperbárico (OHB) utilizado además de la atención estándar (enjuagues antisépticos, antibióticos y cirugía) en comparación con la atención estándar sola (en el último seguimiento: RR 1,56; IC del 95%: 0,77 a 3,18; 46 participantes). Las tasas de curación de OMRM no fueron significativamente diferentes entre la cirugía ósea guiada por autofluorescencia y la cirugía ósea convencional (RR 1,08; IC del 95%: 0,85 a 1,37; 30 participantes). Otro ECA que comparó la autofluorescencia con la secuestrectomía guiada por fluorescencia de tetraciclina para el tratamiento quirúrgico de la ONMRM no encontró diferencias significativas (a un año de seguimiento: RR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,30; 34 participantes). Tres ECA investigaron el efecto de los factores de crecimiento y los concentrados autólogos de plaquetas en las tasas de curación de la OMRM: fibrina rica en plaquetas después de la cirugía ósea versus cirugía sola (RR 1,05; IC del 95%: 0,90 a 1,22, 47 participantes), proteína morfogenética ósea 2 junto con fibrina rica en plaquetas versus fibrina rica en plaquetas sola (RR 1,10, IC del 95 %: 0,94 a 1,29, 55 participantes), y factor de crecimiento concentrado y cierre primario de la herida versus cierre primario de la herida solamente (RR 1,38, IC del 95 %: 0,81 a 2,34, 28 Participantes). Dos ECA se centraron en el tratamiento farmacológico con teriparatida: teriparatida 20 μg diarios versus placebo además de la atención estándar (RR 0,96; IC del 95 %: 0,31 a 2,95, 33 participantes) y teriparatida 56,5 μg semanales versus teriparatida 20 μg diarios además de la atención estándar ( RR 1,60, IC del 95%: 0,25 a 1,44, 12 participantes).
Conclusiones de los autores:
Profilaxis de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación: Un ensayos controlados aleatorizados (ECA) abierto proporcionó algunas pruebas de que los exámenes dentales en intervalos de tres meses y los tratamientos preventivos pueden ser más efectivos que la atención estándar para reducir la incidencia de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación (OMRM) en personas que toman bisfosfonatos intravenosos para el cáncer avanzado. La certeza de la evidencia se consideró muy baja. No hay pruebas suficientes para reclamar o refutar un beneficio de las intervenciones probadas para la profilaxis de la OMRM en pacientes con tratamiento antirresortivo sometidos a cirugía dentoalveolar. Aunque algunas intervenciones sugirieron un gran efecto potencial, los estudios no tuvieron suficiente poder estadístico para mostrar significación estadística y está pendiente la replicación de los resultados en estudios más amplios. Tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación: Las pruebas disponibles son insuficientes para reclamar o refutar un beneficio, además de la atención estándar, de cualquiera de las intervenciones estudiadas para el tratamiento de la OMRM.
La revisión
Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O, Peter JU. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jul 12;7(7):CD012432. doi: 10.1002/14651858.CD012432.pub3.