La ausencia de competencia dispara el precio de medicamentos centenarios

Cuando el fabricante de un fármaco antiguo y no registrado previamente logra su aprobación por la FDA, obtiene una temporada de exclusividad en el mercado; como consecuencia, los precios se disparan hasta el 3.000% y el acceso al fármaco se compromete.

JAMA, 12 de diciembre de 2017

La FDA estima que en los Estados Unidos se comercializan varios miles de productos farmacéuticos sin la aprobación de la FDA, muchos de los cuales ingresaron al mercado antes de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos de 1938. Ejemplos de medicamentos recetados no aprobados incluyen tabletas sublinguales de nitroglicerina, fenobarbital, vitaminas prenatales, inyección de gluconato de calcio e inyección de fosfato de sodio. El objetivo de la UDI era eliminar medicamentos no aprobados del mercado, "sin imponer una carga excesiva a los consumidores o interrumpir innecesariamente el mercado". La guía final de la FDA establecía que si una empresa obtenía la aprobación para comercializar un producto que otras compañías comercializaban sin aprobación, la FDA "tomaría medidas regulatorias contra los restantes medicamentos no aprobados". La primera compañía en obtener la aprobación tendría un período de "exclusividad de mercado de facto" antes de que otros productos obtuvieran su aprobación, proporcionando "un incentivo para que las firmas sean las primeras en obtener la aprobación para comercializar un medicamento previamente no aprobado".

Un número creciente de fabricantes ha obtenido aprobación para productos comercializados y no aprobados anteriormente, un ejemplo de los cuales es la vasopresina intravenosa, utilizada para aumentar la presión arterial en adultos con shock por vasodilatación (p. ej., poscardiotomía y sepsis), que siguen hipotensos a pesar del aporte de líquidos intravenosos y  catecolaminas. La droga ha sido comercializada en los Estados Unidos durante casi un siglo. El 26 de septiembre de 2012, Par Pharmaceuticals presentó una nueva solicitud de medicamentos a la FDA para su producto de vasopresina intravenosa bajo el nombre Vasostrict, basándose en una revisión de la literatura publicada para caracterizar la farmacología clínica, seguridad y eficacia del medicamento. Por lo tanto, ningún estudio farmacológico, toxicológico o estudios no clínicos nuevos apoyó la aprobación regulatoria. El 14 de noviembre de 2014, Par recibió la aprobación de la FDA para Vasostrict y el 15 de diciembre de 2014, la FDA instruyó a todos los demás proveedores de vasopresina intravenosa no aprobada a dejar de fabricar sus productos antes del 30 de enero de 2015, dejando solo un producto comercializado.

El precio mayorista promedio de vasopresina intravenosa aumentó de $ 4,27 a $ 138,40 por vial en noviembre de 2016, un aumento del 3141%. En 2013, cuando había múltiples proveedores competidores, las ventas totales de vasopresina intravenosa fueron de aproximadamente $ 4 millones. A partir de noviembre de 2016, Vasostrict logró ventas anualizadas de casi $ 400 millones. Como resultado del alto costo, aparecieron informes de que se retiraba la vasopresina de los “carros de paro”, lo que la vuelve no disponible en situaciones que amenazan la vida.

Este ejemplo ilustrativo se ve reforzado por un estudio más amplio. Un examen reciente de todos los medicamentos recetados dirigidos por la UDI entre 2006 y 2015 demostró que el precio de estos medicamentos aumentó en una mediana del 37% después de la acción reguladora o aprobación UDI. Además, casi el 90% de los medicamentos que recibieron la aprobación de la FDA a través de la UDI fue respaldada por revisiones bibliográficas o estudios de bioequivalencia, no por nueva evidencia de ensayos clínicos, lo que sugiere que la UDI no está motivando nuevos estudios de estos fármacos antiguos. Ejemplos notables de aprobaciones de medicamentos previamente no aprobados incluyen Adrenalin (epinefrina) para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas, Akovaz (inyección de sulfato de efedrina) para la hipotensión inducida por anestesia, Bloxiverz (metilsulfato de neostigmina) para revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante después de la cirugía, Colcrys ( colchicina) para el tratamiento de la gota aguda y cloruro de potasio (solución oral) para la hipocalemia. Todos estos medicamentos tienen décadas de uso que han establecido su seguridad y eficacia, y no tienen sustitutos terapéuticos razonables, lo que permite ganancias  monopólicas significativas una vez que se ha aprobado su comercialización y los competidores son retirados del mercado. Como ejemplo, el precio del metilsulfato de neostigmina, un medicamento sintetizado por primera vez hace más de 80 años, aumentó de $ 3,25 a $ 80,50 por vial a partir de noviembre de 2016, y las ventas acumuladas de Bloxiverz desde su aprobación en 2013 fueron de $ 238 millones a partir del tercer trimestre de 2016.

Una vez que un fabricante obtiene la aprobación para un producto comercialmente no aprobado anteriormente, varios obstáculos pueden retrasar la entrada de competidores. En primer lugar, la aprobación de la FDA de una Solicitud Abreviada de Nuevo Medicamento  (ANDA) para versiones posteriores del mismo medicamento toma un promedio de 24 a 36 meses. En segundo lugar, las compañías farmacéuticas pueden evitar el acceso de los competidores al material de origen de productos farmacéuticos sin procesar al firmar acuerdos exclusivos con fabricantes de productos químicos especializados. Los competidores genéricos suelen comprar el ingrediente farmacéutico activo (API) de un proveedor de productos químicos y luego combinar el API con varios excipientes para producir el producto final. En el caso de la vasopresina, los únicos 3 proveedores de productos químicos que tienen un Drug Master File activo con la FDA para el suministro de su API en los Estados Unidos han firmado acuerdos exclusivos con la compañía Par. En tercer lugar, los titulares de nuevas aplicaciones de medicamentos pueden listar nuevas patentes para reclamar el medicamento aprobado en el Libro naranja de la FDA. En consecuencia, cualquier declarante de ANDA está sujeto a una suspensión automática de 30 meses de la aprobación de comercialización para permitir el litigio. De hecho, como resultado de una nueva patente de formulación para Vasostrict emitida el 28 de junio de 2016, Par espera tener exclusividad del mercado de vasopresina hasta al menos 2019. En cuarto lugar, en ciertos casos, el medicamento recientemente aprobado puede ser elegible para recibir la exclusividad legal de comercialización, en virtud de la Ley de medicamentos huérfanos. Quinto, los fabricantes pueden implementar sistemas de distribución cerrados, eliminando el producto farmacéutico de los mayoristas y farmacias regulares para evitar que las compañías de genéricos accedan al producto necesario para completar los estudios de bioequivalencia para ANDA. La UDI pretende garantizar que todos los medicamentos se mantengan con la misma seguridad y eficacia, y estándares de calidad, incluida la inversión en procesos de fabricación robustos, lo que reduce el riesgo de escasez. Aunque la FDA "agradece la sensibilidad de los fabricantes para fijar los precios de estas versiones recientemente aprobadas", la agencia no tiene autoridad para regular directamente los precios y no tiene en cuenta los costos en sus decisiones regulatorias.

La FDA anunció recientemente varias medidas diseñadas para eliminar los obstáculos a la competencia con nuevos genéricos que son relevantes para la UDI. Primero, la FDA ha publicado una lista tentativa de medicamentos de marca que no tienen patentes o exclusividades enumeradas y para la cual la agencia aún debe aprobar una solicitud de medicamentos genéricos, y la agencia tiene la intención de priorizar su revisión de aplicaciones de medicamentos genéricos de esta lista. Sin embargo, la lista no parece contener muchos fármacos importantes comercializados pero no aprobados que son el objeto de la UDI, como la vasopresina. En segundo lugar, la FDA también acelerará la revisión de las solicitudes de medicamentos genéricos hasta que haya 3 genéricos aprobados para un determinado producto farmacéutico, lo que podría fomentar una entrada más rápida de medicamentos genéricos aprobados por la UDI.

Se podrían considerar varias reformas adicionales para mitigar los daños de aumentos de precios de monopolio que han resultado de la UDI. En primer lugar, la FDA debería coordinar mejor con la Comisión Federal de Comercio para identificar y publicitar prácticas anticompetitivas que retrasen la entrada de genéricos, como los sistemas de distribución de mercado cerrado o los contratos de API restrictivos con fabricantes de productos químicos. En segundo lugar, para contextualizar mejor los aumentos de precios en medicamentos comercializados que antes no estaban aprobados, el gobierno federal debería exigir a las compañías farmacéuticas que divulguen los gastos de desarrollo necesarios para lograr la aprobación a través de la UDI. En tercer lugar, para alentar el cumplimiento voluntario de la UDI, el gobierno federal podría proporcionar pagos monetarios fijos preespecificados para reembolsar el desarrollo de medicamentos que antes no estaban aprobados. Las implicaciones de la exclusividad del mercado de facto para medicamentos comercializados previamente no aprobados pueden ser sustanciales para farmacias, hospitales, aseguradoras, agencias gubernamentales y pacientes. En última instancia, aunque el objetivo de la FDA de fortalecer la supervisión regulatoria relacionada con medicamentos no aprobados es loable, los monopolios conllevan daños sociales, y el sistema actual parece conducir a recompensas desproporcionadas a la inversión del fabricante.

El artículo completo:

Aaron Hakim, Ravi Gupta, Joseph S. Ross. High Costs of FDA Approval for Formerly Unapproved Marketed Drugs. JAMA. 2017;318(22):2181–2182. doi:10.1001/jama.2017.16481

Disponible en: http://bit.ly/2AAvbgG