La desnutrición como factor de riesgo de la tuberculosis

Antecedentes

La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de mortalidad debida a una enfermedad infecciosa, con una estimación de 1,6 millones de muertes por TB en 2022. Aproximadamente el 25% de la población mundial está infectada de tuberculosis, lo que en 2022 dio lugar a 10,6 millones de episodios de enfermedad por TB. La desnutrición es un factor de riesgo clave para la tuberculosis y se relacionó con unos 2,2 millones de episodios de tuberculosis en 2022, como se señala en el Informe Mundial sobre la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Objetivos

Determinar el valor pronóstico de la desnutrición en la población general de adultos, adolescentes y niños para predecir la tuberculosis en cualquier período de tiempo.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos bibliográficas MEDLINE (a través de PubMed) y WHO Global Index Medicus, así como en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS el 3 de mayo de 2023 (fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos). No se impusieron restricciones con respecto al idioma de publicación.

Criterios de selección

Se incluyeron estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos, independientemente del estado de publicación o el idioma. La población de interés estaba formada por adultos, adolescentes y niños de diversos entornos, que abarcaban cohortes de pacientes ambulatorios y hospitalizados, con diversas comorbilidades y riesgo de exposición a la tuberculosis.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizó la metodología Cochrane estándar y la herramienta Quality In Prognosis Studies (QUIPS) para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios. Los factores pronósticos incluían la desnutrición, definida como emaciación o caquexia, retraso del crecimiento y peso insuficiente, con medidas específicas como el índice de masa corporal (IMC) inferior a dos desviaciones estándar por debajo de la mediana en niños y adolescentes y puntuaciones bajas del IMC (< 18,5) en adultos y adolescentes. El pronóstico se realizó en el momento del reclutamiento o al inicio. El desenlace principal fue la incidencia de enfermedad por TB. El desenlace secundario fue la enfermedad por TB recurrente. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios para los cociente de riesgos instantáneos (CRI), las razones de riesgos (RR) o los odds ratios (OR) ajustados, empleando la estimación por máxima verosimilitud restringida. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.

Resultados principales

Se incluyeron 51 estudios de cohortes con más de 27 millones de participantes de las seis regiones de la OMS. Dieciséis estudios poblacionales grandes se realizaron en China, Singapur, Corea del Sur y Estados Unidos, y 25 estudios se centraron en personas con VIH, que se llevaron a cabo principalmente en la región africana. La mayoría de los estudios se realizaron en adultos, cuatro en niños y tres en niños y adultos. La desnutrición como exposición se definió generalmente según criterios estándares; sin embargo, el diagnóstico de TB no incluyó un cultivo confirmatorio ni un diagnóstico molecular mediante una prueba de diagnóstico rápido aprobada por la OMS en ocho estudios. La mediana del período de seguimiento fue de 3,5 años, y los estudios informaron principalmente un cociente de riesgos instantáneos ajustado a partir de un modelo multivariante de riesgos proporcionales de Cox.

Cocientes de riesgos instantáneos (CRI)

Los CRI representan la mayor certeza de la evidencia, explorada mediante análisis de sensibilidad y excluyendo los estudios con alto riesgo de sesgo. Se presentan los intervalos de confianza (IC) del 95% y los intervalos de predicción, que presentan la heterogeneidad entre estudios representada en una medición de la variabilidad de la magnitud del efecto (es decir, el intervalo dentro del cual se situaría la magnitud del efecto de un nuevo estudio que considerara la misma población de estudios incluidos en el metanálisis).

La desnutrición podría aumentar el riesgo de enfermedad por TB (CRI 2,23; IC del 95%: 1,83 a 2,72; intervalo de predicción 0,98 a 5,05; 23 estudios; 2 883 266 participantes). La certeza de la evidencia es baja debido a un riesgo moderado de sesgo en los estudios y a inconsistencia.

Cuando se estratificaron por período de seguimiento, los resultados son más consistentes en el seguimiento de menos de 10 años (CRI 2,02; IC del 95%: 1,74 a 2,34; intervalo de predicción: 1,20 a 3,39; 22 estudios; 2 869 077 participantes). Esto da lugar a una certeza moderada de la evidencia debido a un riesgo moderado de sesgo en los estudios.

Sin embargo, para un seguimiento de 10 años o más, solo se encontró un estudio con un IC más amplio y un CRI más elevado (CRI 12,43; IC del 95%: 5,74 a 26,91; 14 189 participantes). La certeza de la evidencia es baja debido al riesgo moderado de sesgo y a la evidencia indirecta.

Odds ratio (OR)

La desnutrición podría aumentar las probabilidades de presentar enfermedad por TB, pero los resultados son inciertos (OR 1,56; IC del 95%: 1,13 a 2,17; intervalo de predicción: 0,61 a 3,99; ocho estudios; 173 497 participantes). No fue posible estratificar por seguimiento, ya que todos los estudios tenían un seguimiento inferior a 10 años. La certeza de la evidencia es muy baja debido al alto riesgo de sesgo y a la inconsistencia. Debido al escaso número de estudios incluidos, no se proporcionaron gráficos en embudo con contorno.

Razón de riesgos (RR)

La desnutrición podría aumentar el riesgo de enfermedad por TB (RR 1,95; IC del 95%: 1,72 a 2,20; intervalo de predicción 1,49 a 2,55; cuatro estudios; 1 475 867 participantes). No fue posible estratificar por seguimiento, ya que todos los estudios tenían un seguimiento inferior a 10 años. La certeza de la evidencia es baja debido al alto riesgo de sesgo. Debido al escaso número de estudios incluidos, no se proporcionaron gráficos en embudo con contorno.

Conclusiones de los autores

La desnutrición probablemente duplica el riesgo de tuberculosis a corto plazo (< 10 años) y también podría aumentar el riesgo a largo plazo (> 10 años). Las políticas dirigidas a reducir la carga de la desnutrición no solo son necesarias para aliviar el sufrimiento humano debido a la desnutrición y sus muchas consecuencias adversas, sino que también son una parte importante de las medidas esenciales para acabar con la epidemia de tuberculosis para 2030. Se necesitan grandes cohortes poblacionales, incluidas las derivadas de registros nacionales de alta calidad de exposiciones (desnutrición) y desenlaces (enfermedad por TB), para proporcionar estimaciones de alta certeza de este riesgo en diferentes entornos y poblaciones, incluidos los países de ingresos bajos y medios de diferentes regiones de la OMS. Además, los estudios que incluyan a niños y adolescentes y métodos más avanzados para diagnosticar la tuberculosis proporcionarían información más actualizada y relevante para la política y la práctica.

Financiación

Organización Mundial de la Salud (203256442).

Registro

Registro PROSPERO: CRD42023408807

Protocolo: https://doi.org/10.1002/14651858.CD015890

La revisón

Franco JV, Bongaerts B, Metzendorf MI, Risso A, Guo Y, Peña Silva L, Boeckmann M, Schlesinger S, Damen JA, Richter B, Baddeley A, Bastard M, Carlqvist A, Garcia-Casal MN, Hemmingsen B, Mavhunga F, Manne-Goehler J, Viney K. Undernutrition as a risk factor for tuberculosis disease. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Jun 11;6(6):CD015890. doi: 10.1002/14651858.CD015890.pub2

Disponible en: https://n9.cl/8ypr27